O PATIENTE:
Um homem de 28 anos de idade previamente saudável apresenta-se ao departamento de emergência com preocupações pelo agravamento das dores nas costas que são predominantemente do lado esquerdo e ao longo da coluna lombar. Dois dias antes da visita lembra-se de um trabalho que consistiu em muitos levantamentos de mortos. Ele também jogou basquetebol no dia seguinte e foi de bicicleta para o trabalho, o que é mais actividade do que o habitual para ele. Ele tentou os AINE para controlar a dor, mas sua dor é mais intensa e hoje ele notou que sua urina parecia marrom. Ele nega qualquer febres, histórico de IVDU, ganho ou perda de peso, infecções do trato urinário ou DSTs, imunossupressão, fratura ou procedimento recente da coluna vertebral, incontinência ou retenção.
EXAMINAÇÃO FÍSICA:
144/83, 82, 37.1, 18, 98%
Gen: bem aparecendo, sem angústia aguda
HENT: normocefálico, MMM
CV: RRRR
Pulm: CTAB
>
Abd: suave, sem dor, sem distensão
>
MSK: espasmos musculares ao longo do músculo paraspinal lombar esquerdo, sem sensibilidade da linha média à palpação, compartimentos musculares nas extremidades superiores e inferiores são suaves
Neuro: L1-S5 força 5/5 e sensação de leve toque está intacta
Pele: rosa, quente, seca
O CURSO:
Como clínico experiente você é capaz de chegar rapidamente a um diagnóstico de rabdomiólise a partir da breve história e exame físico, mas o que mais precisa ser feito? No departamento de emergência precisamos iniciar estudos de diagnóstico para avaliar a gravidade da doença e ajudar a planejar uma disposição adequada. Felizmente, o seu historial e exame não revelam nenhum sinal vermelho que indique mais etiologias de dor nas costas, pelo que a sua avaliação pode ser bastante concentrada. O paciente teve trabalho de laboratório enviado e recebeu bolus de FIV e analgesia com melhora acentuada de seus sintomas. Ele foi admitido no andar médico para cuidados continuados nos dias seguintes.
THE WORK UP:
CK >20.000 UI/L (limite superior de laboratório para relatórios sem mais análises e estimativas quantitativas, faixa normal 20-210, permaneceu >20.000 por 5 dias consecutivos) finalmente no dia 6 CK 10, 933 UI/L
BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (na descarga foi 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9
Urinalysis: Cetonas castanhas, turvas, traços de cetonas, gravidade específica >1,03, sangue 3+, proteína >300
Análise microscópica urinária: Hemograma não visto, WBC 3, cristais amorfos presentes
Mioglobina urina: >8.750 mcg/ml (faixa normal < 28mcg/ml)
DISCUSSÃO:
As principais manifestações clínicas da rabdomiólise incluem uma tríade de sensibilidade e fraqueza muscular bem como urina escura, por isso a nota de triagem já a tinha preparada numa bandeja de prata para si. Lembre-se, no entanto, como em qualquer tríade da medicina, esta apresentação clássica é rara. Alguns estudos revelaram que mais da metade dos pacientes não relatam dores ou fraquezas musculares. A rabdomiólise ocorre devido à necrose muscular e à libertação de conteúdo intracelular na circulação. Os pacientes podem apresentar uma ampla gama de sintomas e as complicações mais preocupantes incluem hipercalemia, insuficiência renal e raramente a coagulação intravascular disseminada. Os pacientes que apresentam lesão renal aguda concomitante tendem a ter piores resultados e o mecanismo da lesão está principalmente relacionado aos efeitos nefrotóxicos da mioglobina. Em um ambiente ácido, a mioglobina pode precipitar e subsequentemente danificar os rins por obstrução dos túbulos renais, causar dano oxidativo e vasoconstrição.
As etiologias da rabdomiólise podem ser divididas em quatro categorias amplas: produção ou uso prejudicado de ATP, fornecimento disfuncional de oxigênio ou nutrientes, aumento da demanda metabólica excedendo a capacidade, e dano direto aos miócitos. Recentemente, no EM: RAP, o Dr. DeLaney argumentou que isso pode ser ainda mais simplificado em duas categorias amplas, exercitante e nãoexercional. Os casos clássicos incluem pacientes com trauma que têm lesões por esmagamento, mas também podem ocorrer com doenças relacionadas ao calor, como exaustão do calor ou derrame, ou em casos de estados hipercinéticos. Os medicamentos implicados neste processo de doença incluem antipsicóticos e estatinas, assim como outros como drogas ilegais como a cocaína.
Níveis de CK aumentam classicamente dentro de duas a doze horas após o início da lesão e atingem seu pico dentro de três dias. O nível deve voltar à linha de base dentro de dez dias. O diagnóstico é frequentemente considerado se o nível de CK estiver acima de cinco vezes o limite superior do normal na apresentação, cerca de 1.000 UI/L. Categorias mais discretas também podem ser usadas para diferenciar casos leves a graves com base nos níveis de CK, entretanto, é o grau de comprometimento renal que provavelmente tem o maior papel no resultado do paciente. O gerenciamento do departamento de emergência inclui hidratação agressiva da FIV com um débito urinário alvo de aproximadamente 250 ml/h e tentativas de identificar e corrigir a patologia subjacente. Alguns defendem a alcalinização urinária; no entanto, a literatura é limitada no que diz respeito a fortes recomendações sobre este tópico. Anormalidades eletrolíticas comuns incluem: hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. A coagulação intravascular disseminada raramente pode ser vista como resultado de tromboplastina e agentes protrombóticos liberados de miócitos danificados. A lesão renal aguda é mais comum se a apresentação incluir CK >5.000 UI/L e em casos com sepse, acidose ou desidratação. Em última análise, a maioria dos pacientes se sai bem durante os cursos hospitalares e raramente requerem intervenções significativas, mas a mortalidade pode ser superior a 20% naqueles que apresentam lesão renal significativa observada no momento da apresentação, portanto, a avaliação cuidadosa dos estudos laboratoriais do paciente e a admissão para observação próxima continua sendo o pilar do tratamento.
Faculty Reviewer: Dr. Gita Pensa
SOURCES:
-
DeLaney, M. “Rhabdomyolysis”: Parte 1 Diagnóstico e Tratamento” www.emrap.org Março 2018, 18 (3)
-
DeLaney, M. “Rhabdomyolysis”: Parte 2 Disposition.” www.emrap.org Março 2018, 18 (3)
-
Majoewsky, M. “Rhabdomyolysis: Projecto C3” www.emrap.org Junho 2012, 2 (6)
-
Sauncy, H. (2017). Não se separe por causa da ruptura dos músculos. Em Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Segunda edição (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.