Microfractura/estimulação da medula óssea
Microfractura (MFx) é um procedimento cirúrgico comum utilizado no tratamento de defeitos condralis focais do joelho (Fig. 9.3). A técnica baseia-se na estimulação da medula do osso subcondral permitindo o recrutamento de CEM para a formação de fibrocartilagem.34 Entretanto, os resultados da cirurgia de MFx têm sido variáveis. Resultados clínicos de curto prazo (<24 meses) para cirurgias de MFx têm demonstrado alta eficácia para pequenas lesões condrais, independentemente da etiologia traumática ou degenerativa.35,36 Uma revisão sistemática seminal incluindo 3122 pacientes por Mithoefer et al. demonstraram que os escores médios de função do joelho permaneceram acima do nível pré-operatório e que a taxa de melhora clínica de curto prazo das cirurgias de MFx foi de 75%-100%.37 Entretanto, esses mesmos autores também demonstraram que os resultados de longo prazo das MFx mostraram durabilidade reduzida ao longo do tempo. Após 24 meses de pós-operatório, 47%-80% dos pacientes com MFx relataram declínio funcional em relação à sua melhora original.37 Além disso, 67%-86% dos sujeitos relataram declínio na taxa de melhora de longo prazo após 24 meses.37 Em outra revisão de Steinwachs et al., esse declínio nos resultados clínicos de longo prazo ocorreu ainda mais cedo (18 meses de pós-operatório) em pacientes mais velhos e em pacientes com defeitos maiores (>2,5 cm2).38
Desfechos de longo prazo em pacientes com alto nível de atividade, como atletas, também têm sido questionáveis. Um estudo prospectivo de Gobbi et al. acompanhou atletas a fim de medir sua melhora após a MFx.39 Os participantes demonstraram uma melhora na escala de atividade de Tegner aos 2 anos de pós-operatório, porém 80% dos atletas do estudo diminuíram progressivamente na atividade esportiva no acompanhamento final.39 Em dois estudos após pacientes da Associação Nacional de Basquetebol (NBA) submetidos à MFx, observou-se uma correlação significativa entre a MFx e a diminuição dos minutos por jogo, diminuição da eficiência do jogador ou pontos por jogo.40,41 Mais importante ainda, 21% dos jogadores da NBA tratados com MFx não retornaram à competição profissional na NBA.40 Os fatores causais predominantes para o mau resultado clínico a longo prazo incluem estabilidade inadequada do coágulo e o conceito de que a fibrocartilagem não é o substituto ideal para defeitos na cartilagem articular, uma vez que, por comparação, é macia e tem uma capacidade reduzida de tolerar com tensões de cisalhamento. Em última análise, isto diminui a longevidade e os resultados observados com a técnica MFx.42
Recentemente, novas inovações em estratégias de aumento para MFx foram desenvolvidas. Um avanço atual na técnica de aumento de MFx inclui a fixação de uma matriz sintética de colágeno sobre o osso subcondral perfurado para atuar como um andaime exógeno. Os MSCs trazidos à superfície pela perfuração MFx interagem com o andaime de colágeno aumentando a estabilidade do coágulo e a adesão, organização e diferenciação do MSC em condrócitos.42 A intenção do andaime baseado em colágeno é promover e manter o fenótipo condrócito e a síntese de colágeno tipo II para, em última instância, preencher o defeito com cartilagem natural hialina regenerada.43 Estas técnicas de aumento de MFx procuram utilizar potenciais fontes autólogas de regeneração de cartilagem em um procedimento rápido, de uma etapa e barato.44
A maior parte dos aumentos de colágeno de MFx proporciona resultados clínicos de curto prazo iguais ou melhores quando comparados apenas com MFx.44-46 Autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC; ChondroGide), o mais bem estudado andaime de colágeno em todo o mundo, usa uma matriz de colágeno tipo III / I matriz de bilayer para servir como seu andaime natural.42 AMIC resultados a curto prazo no seguimento de 1 e 2 anos foram demonstrados como tão eficaz quanto MFx.47 Em um estudo prospectivo randomizado controlado por Anders et al., pacientes com um tamanho médio de defeito de 3,4 cm2 foram randomizados e tratados quer com MFx sozinho ou uma técnica AMIC.48 Resultados clínicos (Cincinnati modificado e escore da Sociedade Internacional de Restauração de Cartilagem) foram avaliados em 30 pacientes com 1 ano e 27 pacientes com 2 anos de pós-operatório. Os resultados clínicos foram significativamente melhorados com 1 e 2 anos de pós-operatório para todas as técnicas utilizadas, sem diferença estatística entre as técnicas.48 No entanto, a AMIC também demonstrou promessa na eliminação dos dois maiores pontos fracos da MFx: resultados clínicos a longo prazo e a capacidade de tratar com sucesso defeitos de maior tamanho. As evidências de resultados clínicos de longo prazo para a AMIC são escassas, mas promissoras. Um estudo prospectivo randomizado controlado de 47 pacientes (tamanho médio do defeito 3,6 ± 1,6 cm2) tratados com MFx ou AMIC demonstrou resultados melhores em todos os coortes aos 2 anos de pós-operatório; entretanto, uma degradação significativa e progressiva do escore foi observada no grupo MFx.49 Naquela marca de 2 anos, apenas 11%-22% de todos os pacientes do estudo descreveram sua função do joelho como anormal, enquanto no seguimento de 5 anos o percentual de pacientes com MFx subiu para 66%, enquanto o percentual permaneceu estável em 6%-7% para pacientes com AMIC.49 Além disso, Schiavone et al. demonstraram um futuro potencial para o uso de AMIC em maiores defeitos de cartilagem articular.50 O estudo examinou um tamanho médio de defeito de 4,3 cm2 (variação, 2,9-8 cm2) no seguimento médio de 7 anos. Os resultados demonstraram uma melhora significativa a partir de uma pontuação média de 31,7 (±8,9) pontos (IKDCR) do comitê internacional de documentação do joelho no pré-operatório para 80,6 (±5,3) e uma melhora significativa no teste de Lysholm ao comparar a pontuação pré-operatória com o acompanhamento final.
MFx e andaimes exógenos podem ser ainda mais aumentados com o uso da PRP. Pouco se sabe atualmente sobre a adição de PRP a procedimentos de MFx aumentado com colágeno, mas algumas evidências têm mostrado que o PRP pode ajudar no recrutamento de CEM de medula óssea do osso subcondral subjacente.51 BioCartilagem (Arthrex Inc., Naples, FL) é uma nova técnica que combina uma cartilagem ECM desidratada e a adição de PRP.44 O ECM é composto de colágeno tipo II, proteoglicanos e fatores de crescimento cartilaginosos, que são componentes da cartilagem articular nativa.44 Poucos estudos revisados por pares sobre os resultados da BioCartilagem estão disponíveis, mas em um estudo de Fortier et al.43 os autores relataram que as lesões do joelho tratadas com BioCartilagem tiveram escores de reparo ICRS significativamente mais altos quando comparadas com a MFx sozinha, aos 2, 6 e 13 meses de pós-operatório, via artroscopia de repetição em modelos eqüinos. Além disso, quando a histologia foi examinada, os defeitos reparados com BioCartilage-repaired tiveram formação significativamente melhor de colágeno tipo II do que os defeitos de controle.43 O aumento do colágeno tipo II permite que a cartilagem semelhante à hialina se regenere dentro do defeito, o que é ótimo para reparo.43