Surgical Microvascular Decompression
Microvascular descompression of the ipsilateral facial nerve as a definitive treatment for hemifacial spasm has been employed extensively over the last 25 years. Uma das primeiras séries foi publicada em 1977 por Jannetta et al.112 como uma revisão da experiência dos autores com 45 pacientes com espasmo hemifacial de duração variável (1 a 14 anos) que foram submetidos a esse procedimento. A compressão cruzada do nervo facial pela artéria cerebelar inferior posterior ao nível da zona de entrada da raiz do nervo facial na face lateral do tronco cerebral foi a anormalidade mais comum visualizada cirurgicamente, com a compressão pela artéria cerebelar inferior anterior ou artéria vertebral ocorrendo com menor freqüência.112 No seguimento de 18 meses após a cirurgia, a maioria dos pacientes (40 de 45) teve um bom ou excelente resultado em termos de resolução de espasmo ou fraqueza facial.112 Um estudo de acompanhamento realizado por Jannetta111, em 1980, revisou a experiência com uma série maior de 229 pacientes com espasmo hemifacial que apresentavam descompressão microvascular, dos quais 210 tinham compressão arterial do nervo facial observada na cirurgia, com taxa de sucesso de 88% após a cirurgia inicial (12 pacientes necessitando de uma segunda operação e apenas 5 fracassos).111 A revisão mais recente da experiência de 20 anos desses investigadores com 782 pacientes com espasmo hemifacial relatou que 68,2% tinham compressão do nervo facial pela artéria cerebelar inferior posterior. Dos 612 pacientes acompanhados por mais de 1 ano, 86% tiveram excelente resultado após um único procedimento cirúrgico com 1 mês e 79% com 10 anos.22 Auger et al.18 publicaram a experiência com descompressão microvascular por espasmo hemifacial em uma série de 367 pacientes na Clínica Mayo, de 1975 a 1984, 54 dos quais fizeram a cirurgia, sendo a artéria cerebelar inferior anterior a mais comumente comprimida pelo nervo facial. Em um seguimento médio de aproximadamente 4 anos, 91% tiveram resolução completa do espasmo hemifacial após o procedimento cirúrgico inicial, imediatamente ou retardado até 6 semanas depois.18 Huang et al.97 revisaram o tratamento em Taiwan de 310 pacientes, com compressão vascular observada em apenas 70% dos pacientes (geralmente pela artéria cerebelar inferior anterior), encontrando 88% com resolução completa após a cirurgia e 12% sem melhora. A artéria cerebelar inferior anterior tem sido relatada como o vaso sanguíneo mais comum que comprime o nervo facial na zona de entrada da raiz em séries adicionais,19,63,72,176 ainda outros relataram que a artéria cerebelar inferior posterior está mais comumente comprimindo o nervo.100,134
Complicações após a descompressão microvascular do nervo facial incluem transitoriedade22,97,100,112,176 ou residual leve18,19,22,100,111,134,176,239 fraqueza facial, tontura18,19,100,134 ataxia176 isquemia do tronco encefálico,22 paralisia e disfagia da corda vocal239 e perda auditiva permanente18,22,97,100,111,112,134,176,239 Uma revisão da sua experiência a longo prazo, feita por Barker et al.22, mostrou que a fraqueza facial grave no pós-operatório ou a perda auditiva era mais comum antes de 1980, após a qual a monitorização intra-operatória tem sido utilizada. Hanakita e Kondo83 relataram sua experiência com descompressão microvascular para espasmo hemifacial com monitorização intra-operatória em 239 pacientes, observando complicações de hematoma subdural agudo, hemorragia subaracnoidea e hematoma intracraniano, status epilepticus e infarto do tronco encefálico, com uma taxa de complicação geral de 3.2%.83 Kondo126 relatou diferença na perda auditiva pós-operatória entre os pacientes operados entre 1976 e 1986 (taxa de perda auditiva relatada pelo paciente de 8,9%) e aqueles que fizeram o procedimento posteriormente, entre 1987 e 1991 (perda auditiva relatada pelo paciente de apenas 3,7%), uma diferença estatisticamente significante. Kondo atribuiu esta diferença nas taxas de complicações à redução da retração cerebelar durante a cirurgia e o uso de monitorização intra-operatória. Moller e Moller157 relataram perda auditiva pós-operatória em 4 de 143 pacientes consecutivos após descompressão microvascular por espasmo hemifacial (39 com monitorização auditiva durante a cirurgia), dos quais 1 teve monitorização intra-operatória; 24 de 137 pacientes tiveram perda auditiva reduzida no pós-operatório. A perda auditiva precoce e abrupta do tronco encefálico intra-operatório evocou potenciais respostas associadas à retração cerebelar, sem retorno ao final do procedimento, parecendo correlacionar com perda auditiva pós-operatória após descompressão microvascular do nervo facial.211
A descompressão microvascular de repetição ocasional é realizada devido à falta de efeito da cirurgia inicial ou recorrência de espasmo hemifacial, com sucesso misto.18,22 Na grande série de 782 pacientes estudados por Jannetta e colegas, 49 tiveram uma segunda operação mais de 30 dias após o procedimento inicial para recorrência, com 50% com excelentes resultados no seguimento de 5 anos e 22% com sucesso parcial.22 Há relatos raros de recorrência mais de 10 anos após a descompressão microvascular inicial.22 A recorrência dentro de um curto período de tempo do procedimento tem sido demonstrada na repetição da operação como sendo devida ao restabelecimento da compressão arterial original do nervo facial como resultado do deslocamento da prótese colocada entre a alça arterial e o nervo na zona de entrada da raiz.97,112 Taxas de recorrência a longo prazo têm sido avaliadas. Paynor e Tew176 relataram uma revisão retrospectiva de 34 pacientes com espasmo hemifacial e cirurgia de descompressão microvascular tratados entre 1976 e 1989, bem como uma revisão da literatura e constataram que a incidência geral relatada de recidiva de espasmo hemifacial é de 7%. Em suas próprias séries, Paynor e Tew176 descobriram que 29 dos 34 pacientes, ou 85%, tiveram resolução completa de espasmo hemifacial após a cirurgia, 25 dos 29 imediatamente após a cirurgia e os 4 restantes entre 3 meses e 3 anos depois, com uma pequena (1%) chance de recorrência com base em sua experiência. Kondo126 enviou um questionário a mais de 700 pacientes submetidos à descompressão microvascular por espasmo hemifacial para avaliar o relato de taxa de cura e recorrência dos pacientes e constatou que a taxa de recorrência (mais de 1 ano após a cirurgia) relatada pelos pacientes submetidos à cirurgia entre 1976 e 1986 foi de 8,9% comparada a uma taxa de recorrência relatada de 6,9% entre aqueles que tiveram cirurgia entre 1987 e 1991. Taxas menores de recidiva foram relatadas em outras séries, incluindo 3,8% (3 de 78 pacientes seguidos por uma média de 8 anos) em um estudo prospectivo de acompanhamento de longo prazo realizado por Illingworth e colegas de trabalho no Reino Unido em 1996,100 com recidiva de espasmo hemifacial desenvolvendo-se entre 6 e 24 meses de pós-operatório. Loeser e Chen134 relataram uma taxa de recorrência de 25% em suas séries (5 de 20 pacientes) e uma taxa de recorrência de 4% para 450 casos da literatura disponível em 1983, embora tenham observado que, em seus pacientes com recorrência, o espasmo hemifacial era leve e os sintomas eram de menor gravidade do que os do pré-operatório. Iwakuma et al.104 tiveram uma baixa taxa de recorrência de espasmo hemifacial após descompressão microvascular (1 de 74 pacientes), mas o tempo de seguimento foi relativamente curto (1 mês a 3 anos).
Testes eletrofisiológicos realizados durante e após a cirurgia de descompressão microvascular em pacientes com espasmo hemifacial forneceram informações adicionais sobre a potencial fisiopatologia subjacente. Auger e colaboradores19 descobriram que a sincinese no teste de reflexo de pestanejar, presente no pré-operatório, desapareceu no pós-operatório, coincidindo com a recuperação clínica do espasmo hemifacial. A resposta de disseminação lateral ou sincinese persiste com o paciente sob anestesia geral e é tipicamente abolida intra-operatoriamente durante a descompressão microvascular. Se o espasmo hemifacial for leve, este fenômeno eletrofisiológico pode desaparecer intra-operatoriamente com a simples abertura da dura-máter ou drenagem do líquido cefalorraquidiano no início do procedimento cirúrgico.85 Moller e Jannetta156 também descobriram que, no intra-operatório, o reflexo de pestanejar ipsilateral e a resposta sincinética ou de disseminação lateral desaparecem imediatamente com a descompressão do nervo facial, e também observaram, em outro estudo154, que permitindo que a artéria ofensiva caísse de volta ao nervo facial causava o retorno das respostas anormais de disseminação lateral à estimulação elétrica dos ramos periféricos do nervo facial. Anteriormente, esses mesmos investigadores registraram potenciais de ação dos músculos orbicularis oculi e mentalis e do nervo facial intracraniano durante a descompressão microvascular e estimularam o nervo facial na zona de entrada da raiz e ramos periféricos da face, assim como o nervo supraorbital153. A medida dos tempos de condução do ramo zigomático para a zona de entrada da raiz e ortodromia da zona de entrada da raiz para o músculo mentalis demonstrou que a latência média da resposta mentalis à estimulação do ramo zigomático foi 1,95 ms maior do que a soma das latências antidrómica e ortodrómica do músculo mentalis. Verificaram que houve uma resposta tardia registrada do nervo facial intracraniano associada à resposta de propagação lateral, ambas desaparecendo com a descompressão do nervo. Esses achados sugerem que o espasmo hemifacial resultou da amplificação da atividade espontânea do núcleo facial no local da compressão ou da entrada elétrica anômala crônica antidrómica da lesão para o núcleo facial, levando à geração de aumento da atividade espontânea do núcleo153. Tal manipulação do núcleo motor facial por atividade neural antidrómica a partir do local de compressão nervosa é uma teoria proposta para explicar essas observações eletrofisiológicas.155,156 Outros investigadores acreditam que estudos eletrofisiológicos em pacientes submetidos à cirurgia apóiam a teoria da transmissão efáptica devido às mudanças observadas na direção dos impulsos antidrómicos no pós-operatório, medidas por colisão e bloqueio elétrico com registro de respostas tardias.168