A osteoartrite (OA) do joelho é muito comum, com aproximadamente 33%-85% das pessoas com mais de 55 anos exibindo evidência radiográfica da doença. A dor no joelho de todas as causas está presente em 20%-30% das pessoas com 65 anos ou mais. A dor no joelho afeta 250 milhões de pessoas em todo o mundo, e esse número deve aumentar à medida que a população envelhece e a dor no joelho causada pelo AIO se torna mais comum. Fatores de risco para dor no joelho induzida pelo AIO incluem alto índice de massa corporal (IMC), lesões articulares anteriores, riscos ocupacionais que colocam tensão mecânica excessiva sobre a articulação do joelho e desalinhamento estrutural. A dor crônica no joelho leva a incapacidade, angústia psicológica e comprometimento da qualidade de vida.
Os sinais e sintomas do AIO do joelho incluem dor que aumenta com a atividade e melhora com repouso, inchaço, sensação de calor, rigidez, especialmente pela manhã ou após um período de inatividade, crepitação e diminuição da amplitude de movimento.
Por causa da falta de opções ótimas de tratamento, são necessários métodos alternativos para tratar pacientes com dor no joelho que resulta do AIO. Uma opção relativamente nova é a ablação por radiofrequência (RF) dos nervos geniculares
O tratamento inclui opções conservadoras como fisioterapia, anti-inflamatórios e injeções com esteróides ou ácido hialurônico. Um estudo recente encontrou maior perda de cartilagem e nenhuma diferença significativa na dor no joelho com 40 mg de triamcinolona intra-articular em comparação com placebo (soro fisiológico) aos dois anos. Outros estudos sobre a eficácia das injeções de ácido hialurônico demonstram resultados confusos.
Para dor grave ou para aqueles que não responderam ao tratamento conservador, a artroplastia total do joelho (ATJ) é uma opção. O procedimento tem riscos perioperatórios e pós-operatórios, incluindo o desenvolvimento de dor crônica (aproximadamente 20%) e longevidade limitada do implante. Além disso, nem todos os pacientes são elegíveis para uma ATJ secundária à idade jovem, IMC elevado ou comorbidades médicas.
Os agentes anti-inflamatórios não-esteróides podem ajudar a controlar a dor; no entanto, estão associados a riscos significativos, incluindo sangramento gástrico e aumento dos eventos cardiovasculares. A Duloxetina, que é aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor músculo-esquelética, também pode ser usada. O uso de opióides pode levar a inúmeros efeitos colaterais, incluindo dependência, tolerância, hiperalgesia, desequilíbrio endócrino e dependência.
Por causa da falta de opções ótimas de tratamento, métodos alternativos são necessários para tratar pacientes com dor no joelho que resulta da AIO. Uma opção relativamente nova é a ablação por radiofrequência (RF) dos nervos geniculares. Os nervos geniculares surgem de ramos dos nervos tibiais e peroneais comuns. O nervo tibial dá origem aos nervos geniculares mediais superior e inferior. O nervo peroneal comum dá origem ao nervo genicular lateral superior e ao nervo genicular lateral inferior; contudo, este último não é alvo durante a RF devido à sua proximidade com o nervo peroneal comum e ao risco de queda do pé. Um ramo do vasto intermediário pode ser um quarto alvo nervoso, particularmente para a dor subpatellar. (Veja Figura 1.)
Ablação térmica ou ablação de RF resfriada internamente pode ser usada para denervar os nervos geniculares. O alvo para os nervos geniculares medial superior, lateral superior e medial inferior é a junção entre a diáfise femoral ou tibial e o epicôndilo. O alvo para o ramo do vasto intermediário está aproximadamente 2 cm acima da patela na linha média. Se utilizar a ablação por RF tradicional, devem ser realizadas lesões múltiplas em cada alvo. (Veja Figura 2.) Os côndilos devem ser adequadamente alinhados para medir com precisão a profundidade de inserção da agulha (veja Figura 3), e as agulhas devem ser inseridas aproximadamente dois terços da distância através da fêmur para os nervos geniculares medial e lateral superior e aproximadamente metade da fêmur para o nervo genicular medial inferior. A lesão de RF deve ser realizada após testes sensoriais e motores apropriados.
Os ensaios controlados aleatórios demonstraram a eficácia do uso da ablação por RF para a denervação do nervo genicular. Choi et al.4 realizaram um ensaio controlado duplo-cego e randomizado que comparou a eficácia da ablação por radiofrequência genicular com um procedimento falso. Eles encontraram uma diminuição estatisticamente significativa nos escores visuais analógicos (EVA) no grupo de RF em comparação com o procedimento falso. Além disso, os pacientes relataram melhora funcional significativa e satisfação com o tratamento no seguimento de três meses.
Davis et al. compararam a eficácia e segurança da ablação por RF resfriada com injeções de corticosteroides em pacientes com AIO do joelho. Todos os pacientes foram submetidos a um bloqueio diagnóstico dos nervos geniculares medial superior, lateral superior e medial inferior. Se os pacientes relatassem uma redução de 50% em seu escore numérico (NRS), eles eram randomizados para receber uma única injeção intra-articular de um corticosteróide ou ablação por RF resfriada. No grupo de ablação por RF resfriada, foram encontradas reduções significativas nos escores do NRS, nos escores do joelho oxford e no efeito global percebido até seis meses, e o procedimento não teve nenhum efeito colateral relatado do procedimento. Outro estudo está em andamento comparando a eficácia da ablação por RF resfriada com uma única injeção intra-articular de ácido hialurônico.
A denervação dos nervos geniculares por RF é geralmente considerada segura; entretanto, complicações potenciais incluem sangramento, infecção, dor no local do procedimento e queimadura cutânea. Ao realizar o procedimento, verifique se a ponta do eletrodo é suficientemente profunda nos tecidos moles para evitar queimadura cutânea.
Embora mais pesquisas sejam necessárias, a ablação por RF para aliviar a dor no joelho relacionada ao AIO merece consideração como mecanismo para reduzir a administração de opióides, diminuir a dor e melhorar a qualidade de vida.
Figure 1: Anteroposterior Visual of the Knee
Radiografias em anteroposterior (A) e lateral (B) mostram detalhadamente os fios de aço inoxidável que foram colocados ao longo de quatro dos ramos nervosos que abastecem a cápsula anterior do joelho. C é uma vista anteroposterior, onde as setas brancas anotam o ramo do vasto intermediário que se aproxima de um curso ao longo da linha média do fêmur anterior.
Impresso com permissão de Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figure 2: Targets for Traditional Radiofrequency Ablation
Final needle position in anterioposterior and lateral view of the superior medial and lateral genicular nerves and the inferior medial genicular nerve.
Imprimido com permissão da Halyard Health, Inc.
Figure 3: Alinhamento Incorreto do Epicôndilo
Vista lateral mostrando alinhamento inadequado dos epicôndilos.
Imprimido com permissão da Halyard Health, Inc.