À medida que evoluímos no nosso tratamento do pé e tornozelo, parece que cada tratamento encontra alguma reserva por parte da comunidade médica. Como médicos podologistas, nossa mentalidade é científica por natureza e precisamos de fatos concretos e resultados baseados em evidências para mostrar que cada opção de tratamento é benéfica. Eu estou com o mainstream nesse pensamento, mas também tento racionalizar uma opção de tratamento e ver porque ela pode ou não beneficiar um paciente. Nessa medida, tem havido um grande interesse nas opções de tratamento para a neuropatia diabética. A. Lee Dellon, MD, cirurgião plástico do nervo periférico da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, primeiro avançou a idéia da descompressão cirúrgica do nervo. Ele originalmente era cirurgião de mão e muitos de seus pacientes eram diabéticos. Estes pacientes expressaram interesse em tratar os seus pés dolorosos de forma semelhante à forma como o Dr. Dellon tratava as suas mãos. O Dr. Dellon dedicou os últimos 20 anos, aproximadamente, ao tratamento das condições nervosas periféricas e fez incursões significativas no tratamento cirúrgico das condições de neuropatia periférica. Com o tempo, a Dra. Dellon também desenvolveu uma máquina de testes nervosos que permite a análise quantitativa e o diagnóstico de aprisionamentos do nervo periférico. Esta máquina seria utilizada no trabalho e na reavaliação pós-operatória da cirurgia do nervo periférico na extremidade inferior. Cerca de 200 médicos de todas as especialidades cirúrgicas estão agora a realizar libertações do nervo periférico no pé e na perna em todo o mundo. Os antecedentes desses cirurgiões variam de podologia e ortopedia a cirurgia plástica e neurocirurgia.
O que a pesquisa revela sobre a etiologia da neuropatia diabética
Há uma extensa pesquisa sobre as causas potenciais da neuropatia diabética. Muitos destes estudos com animais examinaram injeções de estreptozotocina. Muitos dos estudos observaram um aumento do edema intraneural devido à infiltração de sorbitol, bem como um aumento da fibrose em torno do nervo e envolvendo o retinaculum ligamentar nos locais de potencial compressão. Notou-se que a rigidez e a rigidez do retináculo e o edema dos nervos causavam diminuição do fluxo axoplasmático e eventual dano vascular ao nervo, resultando em degeneração axonal e queda das fibras nervosas. Pesquisadores também notaram que a compressão pode ser a causa potencial de dor, degeneração axonal e perda de sensação. Embora se deva considerar questões metabólicas na causa da neuropatia diabética, vários estudos têm comparado regiões de potencial compressão nervosa com regiões nervosas normais em pacientes com diabetes. Essas comparações mostram uma diferença dramática na qualidade e dano observados ao nervo. Enquanto ainda estamos essencialmente aprendendo as causas gerais da dor e neuropatia nervosa em pacientes com diabetes, há evidências suficientes e pesquisas básicas baseadas na ciência para mostrar que a compressão desempenha um papel em parte da dor e sintomas subjacentes.
Entendendo os Elementos Essenciais da Cirurgia de Nervo Periférico
Seria possível realizar esta cirurgia com o paciente sob sedação ou uma anestesia geral com um bloqueio nervoso local. O procedimento ambulatorial dura cerca de uma hora e meia a duas horas. A técnica cirúrgica está além do escopo deste artigo, mas envolve a liberação do nervo peroneal comum no colo da fíbula com liberação do retináculo peroneal naquela região. A cirurgia também envolve a liberação do nervo peroneal profundo no dorso do pé, incluindo o retináculo extensor sobre o nervo e a transecção do tendão do extensor alucis brevis sobre o dorso do primeiro metatarso. A terceira liberação do nervo envolve o nervo tibial e seus ramos, incluindo os ramos medial, plantar lateral e calcâneo. Finalmente, seria realizada uma neurólise microvascular interna de quaisquer nervos cicatrizados ou fibróticos, a fim de descomprimir a compressão fascicular interna nos feixes nervosos, conforme considerado necessário. Não se trata de um processo ou cirurgia muito difícil e o aspecto mais difícil é a região do túnel do tarso. Há também um rápido processo de recuperação para o paciente. Não se enfatizaria a ausência de peso ou a limitação do peso de toque durante duas a três semanas até a remoção das suturas. Os pacientes podem então progredir para o aumento de peso, como tolerado, e fisioterapia. Em termos de complicações, a maioria das pessoas vê deiscência superficial da ferida, que os médicos podem tratar muito facilmente com cuidados locais com feridas e antibioticoterapia. Pode haver um ligeiro aumento de formigamento e dor no início à medida que o nervo começa a hiper-reagir à descompressão, mas esta dor resolve-se com o tempo.
Ensuring Appropriate Patient Selection
Em termos simples, esta cirurgia não se destina a todos os pacientes com diabetes. Os resultados têm mostrado que o sucesso do procedimento não depende da idade e que, com uma seleção adequada do paciente, o procedimento ajudará a melhorar o alívio da dor na maioria dos casos. No entanto, como disse anteriormente, o problema inicial era o tratamento de pernas neuropáticas dolorosas. Estes pacientes não conseguem dormir à noite, não conseguem andar bem e muitas vezes usam múltiplos medicamentos, incluindo narcóticos, para tratar a sua dor. Eles são muitas vezes jovens e gostariam de ser mais activos. Como os resultados têm sido bons nos casos dolorosos, o pêndulo no entalamento do nervo diabético também está balançando ao extremo e pacientes sem dor estão sendo tratados com descompressão para restauração da sensação. Isto é muito mais arriscado e muitas vezes os cirurgiões estão a lidar com um paciente que não tem sintomas verdadeiros e está apenas preocupado com a possível formação de úlceras. Por que não tratar um caso desses com palmilhas, educação e observação local dos cuidados do pé? Na maioria dos casos, incluindo estudos e resultados do Dr. Dellon, a restauração da sensação em um paciente sem dor é uma chance de 50-50. Em contraste, a resolução da dor em casos de neuropatia dolorosa é de 80% de sucesso quando há um sinal positivo de Tinel na região nervosa. Os resultados da restauração das sensações no paciente médio não-sintomático com diabetes não são suficientemente bons para que eu possa prosseguir. Dito isto, se houver um paciente jovem com múltiplas úlceras anteriores, excelente circulação, um sinal positivo de Tinel e sem dor, posso discutir as opções cirúrgicas e observar que pode ajudar a prevenir a formação de úlceras se o paciente puder sentir dor. No entanto, meu protocolo atual é muito mais seletivo. Eu reservo esse procedimento apenas para pacientes que têm dor grave; nenhum alívio da dor com medicamentos orais como gabapentina ou duloxetina HCl; excelente circulação; e múltiplos fatores de risco. Nesses casos, os resultados são muito mais previsíveis e podem mudar vidas.
Pensamentos Finais
O que realmente mudou minha opinião sobre esse procedimento e a filosofia subjacente à neuropatia diabética e restauração da sensação é o fato de que um grande número de cirurgias de transposição do túnel do carpo e do nervo ulnar na extremidade superior são realizadas em pacientes com diabetes. Muitos dos cirurgiões de mão que conheço na UCLA e na minha comunidade não pensam duas vezes sobre a ideia da cirurgia do túnel do carpo num paciente com diabetes, e muitas vezes afirmam que a síndrome do túnel do carpo pode ser em parte devido à diabetes e às suas complicações. Então, por que não devemos realizar a descompressão nervosa no pé? Descobri, tanto através dos meus casos como nas revisões da literatura, que é muito difícil piorar um paciente devidamente seleccionado com sintomas. Pode não se fazer o paciente perfeito, mas na maioria dos casos há resultados bons a excelentes. Além disso, qual é o lado negativo, desde que não haja complicações cirúrgicas? No pior dos casos, um paciente terá dores nos nervos que ele ou ela pode ter tido antes da cirurgia. O que é mais emocionante no progresso da cirurgia do nervo periférico é que o grupo de fellowship neuropatia periférica ao qual pertenço começou a estudar melhor os benefícios da liberação dos nervos em pacientes com diabetes. Começamos a notar benefícios potenciais que podem ser muito mais detalhados do que o alívio da dor do nervo. Alguns estudos mostram que o padrão de marcha embaralhada observado em pacientes com diabetes pode ser em parte devido à fraqueza dos dorsoflexores do pé que são controlados pelo nervo peroneal comum. A dor na panturrilha também pode estar parcialmente relacionada com a compressão do nervo peroneal comum. Aumentos na temperatura e vasodilatação do pé têm sido observados com o túnel do tarso e a liberação do nervo plantar devido aos possíveis fatores autonômicos observados com a compressão do nervo. Além disso, sabe-se que o nervo plantar lateral está associado à inervação da musculatura intrínseca do pé, que pode ser a causa da formação do martelo. Há uma possível melhora na função muscular intrínseca do pé com a liberação do nervo plantar lateral. Acredito que precisamos manter o pêndulo na cirurgia do nervo diabético balançando sem que o balanço vá a um extremo. Muitos médicos de todas as áreas da medicina têm mostrado bons a excelentes resultados na sua população de pacientes. No entanto, precisamos produzir estudos detalhados dos resultados e também acompanhar estes pacientes durante cinco a 10 anos antes de fazer uma conclusão completa. Dito isto, seguindo as descobertas de muitos cirurgiões de mão, há um positivo definitivo para ajudar um paciente com neuropatia debilitante dolorosa. Na minha experiência, não encontrei medicamentos ou terapia muito eficazes para esta condição. Acredito que a cirurgia de descompressão nervosa é uma opção de tratamento muito melhor quando se garante uma seleção apropriada do paciente de uma maneira responsável e educada. O Dr. Baravarian (foto superior) é Co-Diretor do Instituto do Pé e Tornozelo de Santa Monica. Ele é Professor Associado do Centro Médico da UCLA e é Chefe da Cirurgia Podiátrica do Centro Médico de Santa Mônica/UCLA. O Dr. Baravarian pode ser contactado através do e-mail [email protected]. Dr. Steinberg (foto à esquerda) é Professor Assistente no Departamento de Cirurgia da Georgetown University School of Medicine em Washington, D.C. Ele é Fellow do American College of Foot and Ankle Surgeons.