SNOWMASS, COLO. – O primeiro estudo nacional sobre o impacto do volume hospitalar nos resultados da miectomia septal versus ablação com álcool para o tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva merece ser praticado, disse Rick A. Nishimura, MD, na Conferência Cardiovascular Anual na Snowmass.
Prior à liberação desses dados de abertura dos olhos, o pensamento convencional sustentou que o encaminhamento para ablação septal percutânea era a opção preferida para pacientes idosos, sedentários, com muitas condições comorbitárias e uma vida útil remanescente limitada, enquanto a miectomia septal cirúrgica era a melhor correção para pacientes jovens, ativos e relativamente saudáveis, devido à sua impressionante durabilidade de benefício.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Rick A. Nishimura
Mas enquanto os resultados da miectomia são significativamente melhores que os da ablação septal quando os dois procedimentos são feitos em centros de alto volume, o estudo nacional mostrou que 80% das miectomias realizadas nos Estados Unidos durante 2003-2011 realmente ocorreram em centros fazendo menos de 20 casos no total durante esse período de 9 anos. E a mortalidade hospitalar e outros resultados-chave nesses centros de baixo volume foram muito, muito piores do que quando a cirurgia foi feita em um dos cerca de duas dúzias de centros de excelência em cardiomiopatia hipertrófica do país, reconhecidos pela Associação de Cardiomiopatia Hipertrófica.
Simplesmente, 80% das ablações de álcool foram feitas em centros que fizeram menos de 20 casos em 9 anos. Mas o sucesso do procedimento percutâneo foi menos dependente de grandes volumes institucionais. Apenas nos centros de menor volume, onde menos de 10 dos procedimentos foram realizados em 9 anos, a mortalidade procedimental foi significativamente maior – de fato, três a quatro vezes maior – do que nas instituições ou centros de excelência de médio ou grande volume, todos com taxas de mortalidade semelhantes. O mesmo se deu com as taxas de bloqueio cardíaco completo pós-operatório que exigiram um marcapasso permanente: significativamente maior apenas nas instituições de menor volume, segundo os investigadores do Weill Cornell Medical College em Nova York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
“Eu acho que o resultado final é este: para o paciente que é severamente sintomático com obstrução na terapia médica ideal, a miectomia septal provavelmente oferece a melhor chance de excelente melhora sintomática a longo prazo, mas a mortalidade depende do centro e da experiência cirúrgica lá, e as complicações também. Isto é algo bom para saber que nunca tivemos dados antes, que se você não consegue chegar a um centro com um cirurgião experiente fazendo mectomias, é razoável ir a um centro fazendo ablações desde que haja alguma experiência com o procedimento lá”, disse o Dr. Nishimura, professor de doenças cardiovasculares e hipertensão na Clínica Mayo em Rochester, Minn.
Dos 11.248 pacientes tratados por cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva identificados pelos investigadores de Cornell usando o banco de dados da Agência de Pesquisa em Saúde e Qualidade Nacional de Amostras de Pacientes Internados, 57% fizeram mielectomia e 43% foram submetidos a ablação. Durante os anos de estudo, a ablação aumentou em popularidade em cerca de 50%, passando de uma taxa anual de 1,6 para 2,5 procedimentos por milhão por ano, enquanto a mielectomia diminuiu de 2,0 para 1,5 casos por milhão de habitantes por ano. Mas não foi isso que aconteceu na Clínica Mayo e outros centros de excelência em cardiomiopatia hipertrófica.
Na Clínica Mayo, por exemplo, o volume de miectomias septal subiu de cerca de 50 procedimentos por ano em 2000 para perto de 250 em 2015. Enquanto isso, a taxa de procedimentos de ablação do septo de álcool permaneceu estável em menos de 20 por ano.
“Com a tomada de decisão compartilhada no Mayo, a cirurgia subiu muito”, disse o Dr. Nishimura. “Em mãos de um cirurgião experiente, a mortalidade operatória é de 0,8%, o gradiente melhora para 3%, e 94% dos pacientes são pós-operatórios classe I ou II da New York Heart Association. Isto dura décadas. Temos dados de seguimento de 20, 30 e 40 anos, agora mostrando que mais de 90% dos pacientes terão um excelente benefício sintomático e serão capazes de retornar a um estilo de vida normal”. O septo não retorna. Eles são bons para a vida. Portanto, é uma operação maravilhosa”.
Em contraste, a ablação do septo baseada em cateter tem uma taxa de sobrevida de 4 anos livre de morte, classe III ou IV da NYHA, ou miectomia de 76%.
“Um em cada quatro pacientes tratados não se beneficiará”, enfatizou o cardiologista.
O procedimento percutâneo implica em instilar álcool na artéria perfuradora do septo, suprindo a área de obstrução, a fim de causar uma IM localizada. Durante um período de várias semanas isso faz com que o septo encolha, aliviando a obstrução da via de saída.
Quando o procedimento não traz melhorias, muitas vezes é porque o paciente teve uma artéria perfurante septal muito longa e a instilação do álcool causou uma grande IM, piorando as coisas. Ou o paciente não tinha uma artéria perfuradora septal, ou tinha uma com tantos ramos que o cardiologista não conseguia identificar o correto para tratar o septo.
Dr. Nishimura relatou não ter conflitos financeiros.