O uso crônico de inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol (Prilosec), é bastante comum na prática médica, especialmente na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou em pacientes com risco aumentado de úlcera péptica (DIU). O aumento da utilização do omeprazol também é provável devido à sua disponibilidade no balcão (OTC) e utilização sem receita médica ou conhecimento dos profissionais de saúde que cuidam desse paciente. Apesar de o omeprazol ser um produto útil para a DRGE e o DIU, seu uso não está isento do risco aumentado de outras complicações, como um risco aumentado de pneumonia aspirativa em certos pacientes, interações medicamentosas clinicamente relevantes e complicações relacionadas à deficiência de vitamina B12, como anemia macrocítica, hiper-homocisteinemia e/ou neuropatias.1-7
O foco deste artigo está relacionado ao mecanismo pelo qual o omeprazol poderia causar uma deficiência de vitamina B12. Para que essa interação faça sentido, uma breve descrição da seqüência normal de eventos para absorção da vitamina B12 deve ser entendida. Se a vitamina B12 for ingerida em sua forma livre (ou não ligada à proteína), ela se ligará a uma proteína transportadora conhecida como R-binders ou transcobalamina I, que é secretada tanto pela glândula salivar da orofaringe quanto pelas células da mucosa gástrica dentro do estômago.1,2,8 A vitamina B12 livre ingerida pela boca permanecerá na forma ligada com anR-binder até atingir o segundo segmento do duodeno na minúsculaintestina.
Ida vitamina B12 é ingerida na sua forma ligada à proteína, então ela deve firstundergo uma clivagem proteolítica no estômago ou duodeno onde ela se ligará a um aglutinante R e então entrará no duodeno para mais clivagem.1,2,8 Esta clivagem proteolítica é principalmente dependente da atividade funcional dapepsina. Como lembrete, as células principais dentro do estômago irão secretar o pepsinogênio para a luz do estômago. A presença de ácido clorídrico, fornecido pelas células parietais, é necessária para converter o pepsinogênio em pepsinogênio. A capacidade do omeprazol de inibir a produção de ácido pela célula parietal está a contribuir para uma grande parte do seu efeito sobre a vitamina B12 ligada às proteínas. A pepsina funcionalmente ativa pode degradar a recém ingerida fonte de proteína que se agarra à vitamina B12. Após esta degradação proteica, a vitamina B12 livre irá então proceder como acima para ser ligada a um R-binder ou transcobalamina I para a entrada noduodeno. Portanto, independentemente do estado molecular da vitamina B12ingestada, ela é em sua maioria entregue ao duodeno como um complexo com anR-binder.
Fator intrínseco também está presente no conteúdo gástrico e intestinal que contém a vitamina B12 complexada a R-binder e sendo entregue ao duodeno. Além do ácido clorídrico secretado do estômago, as células parietais em bom funcionamento também secretam fator intrínseco, porém nada está ligado ao fator intrínseco neste ponto. Ao entrar no segundo segmento do duodeno, o pâncreas segregará protease adicional, que degradará os aglutinantes R que se agarram à vitamina B12. É neste ponto que a vitamina B12 se ligará ao (ou se complexará com) fator intrínseco durante o restante de sua viagem até o íleo do intestino delgado para absorção. Assuminga funcionalmente intacta no íleo, o complexo de vitamina B12/fator intrínseco é absorvido pelo enterócito neste ponto do intestino delgado. A vitamina B12 absorvida liga-se então à transcobalamina II, onde aproximadamente 50% da vitamina B12 será entregue ao fígado e o restante será entregue a outros tecidos.
Asindicado anteriormente, a capacidade do omeprazol de suprimir a produção de ácido gástrico pode prejudicar a conversão do pepsinogênio em pepsina. Se a formação de pepsina for comprometida, a capacidade da vitamina B12 ligada à proteína ser liberada para preparações adicionais para absorção será comprometida.2-7 Inadição, o aumento do pH gástrico também contribui para um maior grau de colonização e replicação bacteriana dentro do trato gastrointestinal, levando assim potencialmente ao crescimento excessivo de bactérias.2 Se ocorrer sobrecrescimento bacteriano, então a vitamina B12 adicional que foi originalmente ingerida para absorção será utilizada pelas bactérias entéricas, reduzindo assim a quantidade final de vitamina B12 disponível para absorção no íleo terminal do intestino grosso.
Por isso, como o omeprazol só prejudica a absorção da vitamina B12 ligada a fontes dietéticas derivadas de animais, o uso de vitamina B12 livre ou não ligada (como a cianocobalamina) não é afetado e pode ser usado com segurança para corrigir a deficiência de vitamina B12, especialmente se o paciente não conseguir parar de tomar o omeprazol.
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