Como definimos isquemia miocárdica? Esta é uma questão importante para os clínicos e que, embora conceitualmente direta, pode ser praticamente difícil de ser avaliada. Neste artigo descrevemos os vários métodos de imagem disponíveis na cardiologia para quantificar a isquemia miocárdica. As avaliações anatômicas da isquemia, como a angiografia, enquanto o “padrão ouro”, têm limitações. Embora algumas dessas limitações possam ser mitigadas com medidas invasivas de reserva de fluxo fracionado ou ultra-som intravascular, essas ferramentas têm suas próprias fraquezas. A avaliação metabólica não-invasiva, como a medição da glicose e do metabolismo de ácidos graxos, é confiável na identificação de isquemia, hibernação ou miocárdio atordoado, mas pode ser difícil de usar clinicamente. A avaliação fisiológica não-invasiva com agentes de perfusão miocárdica com tomografia por emissão de fótons simples e tomografia por emissão de pósitrons (PET) com medição do fluxo miocárdico absoluto tem, adicionalmente, seus próprios pontos fortes e fracos. Neste artigo revisamos os dados por trás das várias modalidades cardíacas utilizadas na definição das avaliações miocárdicas, juntamente com suas forças, uso prático e limitações. Nós concluímos discutindo uma abordagem integrativa de captação relativa e fluxo miocárdico absoluto usando a PET cardíaca que permite uma avaliação mais precisa da isquemia juntamente com casos que demonstram vários cenários disponíveis na PET cardíaca.