12 de julho de 2020
Fee-For-Service (FFS) refere-se a um sistema de pagamento no qual os provedores são pagos separadamente por cada serviço prestado. A cada serviço é atribuído um valor fixo de taxa que é listado pelos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) em uma tabela de taxas. Assim, o que é uma tabela de taxas e como ela está associada ao sequestro?
Os Centros de Medicare e Serviços Medicaid define tabela de taxas como uma “lista completa de taxas utilizadas pelo Medicare para pagar médicos ou outros prestadores /fornecedores”. Esta lista completa de taxas máximas é utilizada para reembolsar um médico e/ou outros prestadores de serviços numa base de taxa por serviço”. CMS desenvolveu “tabelas de taxas para médicos, serviços de ambulância, serviços de laboratório clínico e equipamentos médicos duráveis, próteses, ortopedia e suprimentos”.”
Através do FFS uma porcentagem definida de pagamento é reduzida enquanto se faz o pagamento ao(s) provedor(es). É aqui que entra o termo sequestro.
Definição de sequestro
Em 1º de março de 2013, o Presidente Obama emitiu uma ordem de sequestro para cancelar recursos orçamentários em todo o Governo Federal. Isso resultou em reivindicações de Medicare Fee-for-Service “com datas de serviço ou datas de quitação em ou após 1 de abril de 2013, incorrer em uma redução de 2% no pagamento do Medicare”.
Os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid descreve que “Medicare FFS reivindicações com datas de serviço ou datas de quitação em ou após 1 de abril de 2013, irá incorrer em uma redução de 2% no pagamento do Medicare. As reivindicações de equipamentos médicos duráveis (DME), próteses, ortopedia e suprimentos, incluindo reivindicações no âmbito do Programa de Licitação Competitiva DME, será reduzido em 2% com base na data de serviço ou a data de início do aluguer de equipamentos ou suprimentos de vários dias, é em ou após 1 de abril de 2013”
Outras informações, CMS esclarece que “o ajuste do pagamento de reivindicações será aplicado a todos os sinistros após a determinação do seguro monetário, qualquer dedutível aplicável, e quaisquer ajustes de Pagamento Secundário Medicare aplicável. Embora os pagamentos dos beneficiários para franquias e seguro monetário não estejam sujeitos à redução do pagamento de 2%, o pagamento do Medicare aos beneficiários para sinistros não atribuídos está sujeito à redução de 2%”
CARC atualizado para Sequestro
O termo CARC significa Código do Motivo de Ajuste de Sinistros (CARC). Mantido pela Comissão de Manutenção do Status e do Código do Motivo da Reclamação, um código CARC é “usado no aviso de remessa eletrônica e em papel do Medicare, e na transação de reclamação da Coordination of Benefit (COB)”
Na época de sua implementação em 2013, foi atribuído um código ao sequestro. CARC 223 (Código de reajuste para lei/regulamentação federal, estadual ou local mandatada que ainda não está coberta por outro código e é mandatada antes que um novo código possa ser criado) foi o código do motivo de reajuste do sinistro para seqüestro que foi previamente atribuído pela CMS para explicar o reajuste no pagamento. No entanto, a partir de 3 de Junho de 2013, foi criado um novo CARC para substituir o CARC 223 em todas as reclamações aplicáveis. O novo código para o sequestro é CARC 253-Redução nas Despesas Federais. Além disso, os empreiteiros do Medicare não estão autorizados a realizar nenhuma ação sobre as reivindicações processadas antes da implementação da CR8378.