O uso de cateteres venosos centrais para terapia IV

Os cateteres venosos centrais (CVCs) são utilizados em uma grande variedade de ambientes. Nos cuidados agudos, eles permitem uma administração intravenosa rápida e confiável de drogas e fluidos e são usados para monitorar a pressão venosa central. Em outras áreas, como nos cuidados oncológicos, podem ser utilizados em pacientes submetidos a tratamentos intravenosos de longa duração, contínuos ou repetidos, como a quimioterapia, e para coleta de sangue.

O termo CVC refere-se a qualquer cateter intravenoso cuja ponta se encontra em uma grande veia central, dando o que é chamado de “acesso central”. A ponta do cateter deve ser colocada na veia cava superior, logo acima do átrio direito (Todd, 1998), onde o fluxo sanguíneo ao redor do cateter é muito maior do que em uma veia periférica. Isto significa que drogas ou fluidos irritantes podem ser facilmente infundidos sem danificar a parede da veia.

Esta série discute quatro tipos de CVC: CVCs inseridos centralmente, CVCs em túnel, cateteres centrais inseridos perifericamente (PICCs) e portas implantáveis. A escolha do dispositivo depende da finalidade a que se destina, embora a preferência do paciente possa ser um fator chave com cateteres de longo prazo. A maioria dos CVCs vem em tamanhos diferentes com um ou vários lúmens.

Com linhas de vários lúmens, cada lúmen fornece acesso independente à circulação venosa. Isto permite que duas drogas ou fluidos incompatíveis sejam infundidos simultaneamente. Como princípio geral, o diâmetro e o número de lúmens deve ser mantido a um mínimo, uma vez que cateteres com furos maiores e múltiplos lúmens estão associados a maiores riscos de infecção e trombose (Jones, 1998). Entretanto, em ambientes de alta dependência, grandes linhas de furos e múltiplos lúmens tendem a ser utilizados porque são essenciais para o tratamento de pacientes agudamente doentes.

Um outro problema enfrentado por aqueles que compram e selecionam CVCs é o material do qual eles são feitos. Pesquisas sugerem uma possível vantagem no uso de cateteres impregnados com um revestimento anti-séptico ou antimicrobiano (Pearson e Abrutyn, 1997), embora isso seja controverso. As diretrizes do Departamento de Saúde (2001) sugerem o uso de cateteres impregnados com antimicrobianos, mas apenas a curto prazo para pacientes com alto risco de infecção.

CVCs não túnel inseridos centralmente

CVCs não túnel inseridos centralmente são mais comumente usados para pacientes em ambientes agudos onde o cateter será necessário apenas por alguns dias ou semanas. A inserção pode ser em resposta a uma emergência ou a um evento planejado. Estas linhas são normalmente inseridas através das veias subclávia, jugular ou femoral (Todd, 1998) e fixadas à pele do paciente usando suturas não dissolvíveis. Elas podem ter um ou vários lúmenes e cada lúmen é dotado de uma pinça.

CVCs túnel

CVCs túnel são frequentemente referidas como linhas Hickman, embora Hickman seja um nome comercial. São cateteres de silicone de grande diâmetro destinados ao uso a longo prazo em pacientes que requerem múltiplas infusões de fluidos, produtos sanguíneos, drogas ou nutrição parenteral total (TPN). Eles fornecem acesso para coleta de sangue de rotina.

Quando inseridos, uma extremidade do cateter é introduzida em uma veia (geralmente a cefálica, subclávia, veia jugular interna ou externa) e enroscada na veia cava superior. A outra extremidade é tunelada sob a pele e puxada através dela, de modo que o local de saída fica a alguma distância do ponto de inserção, reduzindo o risco de bactérias da pele contaminarem a corrente sanguínea.

A maioria dos CVCs tunelizados são equipados com um manguito fibroso que fica sob a pele a cerca de 1,5cm do local de saída. Os tecidos do paciente crescem gradualmente ao redor do manguito, que tem duas funções. Primeiro, mantém o cateter no lugar para que as suturas possam ser removidas sete a 21 dias após a inserção da linha. Segundo, age como uma barreira mecânica contra bactérias (Wilson, 1994).

Cada lúmen está equipado com uma pinça ou outro tipo de dispositivo de selagem. Por exemplo, os cateteres Bard’s Groshong têm uma válvula de três vias na extremidade proximal de cada lúmen em vez de uma pinça. Os pacientes são frequentemente prescritos a warfarina de baixa dose de manutenção enquanto o CVC em túnel está in situ, para reduzir o risco de trombose (Krzywda, 1999).

Pessoas com CVCs em túnel frequentemente retornam para casa entre os tratamentos, então a educação do paciente sobre o reconhecimento e relato de complicações é de grande importância. Sempre que possível, os cuidados hospitalares devem visar promover a independência no gerenciamento do CVC em túnel, mas a ligação com a equipe de saúde primária permanece vital.

Ao avaliar a adequação deste tipo de dispositivo para um paciente, outros cateteres de longo prazo, como os PICCs e portas implantáveis, podem ser considerados.

Cateter central inserido perifericamente

Um PICC é um CVC de diâmetro fino inserido numa veia periférica (geralmente basílica ou cefálica) e rosqueado em direção ao coração. A posição da ponta precisa ser verificada pela radiografia do tórax após a inserção. Os PICCs podem ter um ou vários lúmens. Cada lúmen é equipado com uma pinça ou outro dispositivo de vedação.

PICCs desempenham uma função similar aos CVCs em túnel, mas diferem em alguns aspectos chave:

– Podem ser inseridos com relativa facilidade, sem necessitarem de um cirurgião ou espaço de teatro, pelo que podem ser mais económicos;

– Estão associados a menores taxas de trombose e sepsis (Wilson, 1994), bem como riscos reduzidos de pneumotórax, grande perfuração dos vasos e ‘pinch-off’ (Todd, 1998);

– Os PICCs não têm um punho para fixar a linha. Não há nada para manter o cateter no lugar, a menos que seja fixado por suturas, fita adesiva ou um dispositivo de fixação dedicado;

– O PICC sai para o braço do paciente, por isso pode ser difícil para os pacientes cuidarem dele, a menos que seja feito um esforço consciente para deixar um comprimento de linha adequado exposto para acesso com duas mãos. As trocas de curativos também podem ser incômodas para o paciente, portanto, mais uma vez, a ligação com a equipe de saúde primária é vital;

– Alguns pacientes podem achar os PICCs mais aceitáveis do que os CVCs em túnel, que saem no peito.

PICCs não devem ser confundidos com cateteres de linha média, que são “geralmente de 20cm de comprimento … e são projetados para o fornecimento de medicamentos periféricos a curto prazo” (Todd, 1999). Um cateter de linha média não é um CVC, pois sua ponta não está em uma veia central, mas na região da veia axilar.

PICC colocação é contra-indicada após dissecção ou irradiação dos nós axilares ou, no caso de linfedema do braço, doença dos nós axilares ou infecção da pele no local de inserção (Todd, 1998).

Porto implantável

Oorto implantável difere dos outros tipos de CVC porque não tem partes externas. Ao invés de se projetar da pele do paciente, a extremidade do cateter é fixada a uma porta de injeção auto-selante implantada sob a pele no peito do paciente. O acesso é feito através da pele usando uma agulha não-cortante dedicada. Cateteres de duplo lúmen estão disponíveis, cada lúmen terminando em sua própria porta.

Algumas portas implantáveis são projetadas para acesso intra-arterial. Os cuidados para tais dispositivos diferem significativamente dos das portas intravenosas, principalmente porque incluem uma válvula unidirecional para evitar que a pressão do sistema arterial resulte em contra-fluxo para a porta. A avaliação da patência da porta é ligeiramente diferente, assim como a freqüência de descarga quando não está em uso.

Alguns pacientes encontram uma porta implantável mais discreta e menos intrusiva do que uma CVC em túnel (Camp-Sorrell, 1992). Eles requerem menos manutenção e podem ter menor risco de infecção (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

As portas implantáveis são adequadas para pacientes que necessitam de acesso venoso intermitente, frequente e a longo prazo. É provável que não sejam ideais para infusões contínuas de longa duração, devido ao risco da agulha ser deslocada (Schulmeister, 1989).

Os portos também podem ser usados como alternativas à administração subcutânea de terapias de manutenção a longo prazo quando a via subcutânea se tornou inaceitável para o paciente ou não é confiável, por exemplo, devido à formação de nódulos subcutâneos.

Como com CVCs e PICCs em túnel, os pacientes são frequentemente prescritos warfarina de baixa dose de manutenção enquanto o porto está in situ para reduzir o risco de trombose (Krzywda, 1999).

O paciente pode voltar para casa com o porto in situ, portanto, a educação do paciente sobre o reconhecimento e relato de complicações é importante, assim como a ligação com a equipe de saúde primária.

Não são recomendados para pacientes obesos ou caquexistas, antes ou depois da irradiação torácica ou em locais de mastectomia (Camp-Sorrell, 1992).

– Na próxima semana, a série continua com um guia prático para o manejo de CVCs.