Num relance
Osteoporose é diagnosticada por fraturas na ausência de trauma, freqüentemente fraturas vertebrais em mulheres na pós-menopausa. As fraturas femorais são freqüentemente eventos osteoporóticos fatais em pessoas idosas, e o diagnóstico e tratamento preventivo para evitar isso é agora padrão de cuidados.
Baixa massa óssea, ou osteopenia, pode levar à osteoporose e deve ser diagnosticada antes que as fraturas ocorram, uma vez que uma terapia eficaz está disponível. Mulheres perimenopausadas e pós-menopausadas com mais de 40 anos de idade estão em risco de osteoporose. Nos primeiros 2-3 anos da menopausa, ocorre perda óssea rápida com baixo estrogênio e alto hormônio estimulador do folículo (FSH), ambos impulsionando a reabsorção óssea. A osteoporose é mais comum em mulheres caucasianas e asiáticas, mas não é rara em mulheres afro-americanas e, como a dupla excitação por absorção de raios X (DEXA) não tem risco, recomenda-se a determinação da densidade óssea em todas as mulheres perimenopausadas. Observe, entretanto, que em idade avançada há risco significativo de osteoporose em homens.
Que testes devo solicitar para confirmar minha Dx clínica? Além disso, que testes de acompanhamento podem ser úteis?
O teste mais específico para a osteopenia é o DEXA, que normalmente é realizado no ponto de tratamento por um especialista que lida com a osteoporose rotineiramente ou pela radiologia.
No entanto, os testes laboratoriais são importantes para apoiar o diagnóstico e o tratamento em muitos casos. Estes incluem, mais frequentemente, a determinação do estado da menopausa, através da medição do estrogénio e da FSH. Resultados consistentes com a peri- ou pós-menopausa (por exemplo, período de rápida perda óssea) guiam a decisão de iniciar terapia anti-resortiva (estrogênio < 200 pM e FSH > 40 IU/L).
A terapia comum e eficaz é o tratamento com bisfosfonatos. No entanto, esta é contra-indicada em pacientes com baixo teor de cálcio no sangue (os bisfosfonatos ligam-se ao mineral ósseo e reduzem a reabsorção óssea). Por este motivo, é útil determinar os níveis de cálcio no tratamento da osteopenia e osteoporose. Pacientes com cálcio ionizado inferior a 1,1 mM ou inferior a 4,5 mg/dL não devem receber bisfosfonato.
Testes de acompanhamento incluem DEXA para acompanhar a melhoria com a terapia com bisfosfonato; um aumento significativo da massa óssea pode ser observado logo após 6 meses e, em 2 anos, uma melhoria de 6-8% da massa óssea é típica.
Outra terapia disponível inclui reposição hormonal (TSH) e hormônio paratireoidiano intermitente (PTH). Na TSH, a medida do estrogênio pode ser útil para indicar o efeito terapêutico; a TSH é mais comumente usada para um intervalo curto durante os sintomas da menopausa do que para o tratamento a longo prazo da osteopenia, devido à eficácia relativamente pobre em relação aos bisfosfonatos e à preocupação com os efeitos colaterais da TSH a longo prazo.
Osteopenia e osteoporose ocorrem muito mais tarde nos homens do que nas mulheres, mas a mesma densidade óssea absoluta e o risco de fratura é semelhante em ambos os sexos. Os homens tendem a atingir o limiar de fratura cerca de 2 décadas depois, uma vez que os homens têm uma densidade média de pico mais alta durante o desenvolvimento e não estão sujeitos à perda óssea perimenopausal que ocorre nas mulheres. Mas ambos os sexos têm uma taxa semelhante de perda óssea, caso contrário, no envelhecimento devido a fatores metabólicos não totalmente compreendidos, mas que incluem o lento declínio da função renal com a idade.
Quando a fratura osteoporótica ocorre nos homens, tipicamente na nona década, os resultados são muito pobres, com mortalidade por fratura de quadril muito alta. Em geral, cerca de 30% das fraturas fatais não-traumáticas de quadril ocorrem em homens. Assim, embora não haja ênfase histórica no diagnóstico e tratamento preventivo da osteopenia em homens, um DEXA diagnóstico, se a terapia puder ser instituída em consideração à saúde geral, deve ser considerado em homens com mais de 70 anos de idade. Em homens mais jovens, a osteoporose é geralmente um problema secundário devido a problemas de saúde definidos não relevantes para uma discussão geral da osteoporose relacionada à idade, mas um teste que é útil na avaliação de fraturas com trauma mínimo em homens mais jovens não associados a uma entidade definida é a testosterona. A baixa testosterona é um fator de risco para a perda óssea, além de ter outros efeitos negativos, e é facilmente tratável.
É prática comum determinar 25-hidroxivitamina D, embora os resultados relativos aos níveis de vitamina D sejam controversos e a vitamina D2 (principalmente dietética) tenha aproximadamente metade da potência da vitamina D3. Em pacientes idosos sem exposição solar, o tratamento com vitamina D melhora os resultados e o tratamento empírico com vitamina D é frequentemente usado, pois é barato, não prejudicial e às vezes útil.
Usualmente, cálcio e fosfato séricos (ou urina) não são úteis, embora estes possam ser importantes em causas incomuns de baixa densidade óssea.
Existe algum fator que possa afetar os resultados laboratoriais? Em particular, seu paciente toma algum medicamento – medicamentos OTC ou ervas – que possa afetar os resultados laboratoriais?
Fatores que afetam a determinação da menopausa incluem terapia de reposição hormonal; portanto, uma boa história é essencial na interpretação do estrogênio sérico.
Que resultados laboratoriais são absolutamente confirmatórios?
Testes confirmatórios diretos são desnecessários, pois DEXA ou testes relacionados são definitivos.
Testes para complicações da terapia podem ser úteis em alguns casos.
Hipocalcemia é uma complicação reconhecida da terapia com bisfosfonatos, e seguir a atividade do cálcio (cálcio ionizado) pode ser útil. A hipocalcemia induzida por bisfosfonatos ocorre estocasticamente (aleatoriamente), sem associação clara com a quantidade de carga de bisfosfonato no esqueleto e pode refletir deficiências subclínicas nutricionais ou de vitamina D desmascaradas pelo bisfosfonato, o que reduz a taxa de reabsorção óssea. A hipocalcemia é rara, mas ocorre com protocolos padrão de prevenção da osteoporose, embora, no tratamento de doenças hiper-resortivas com bisfosfonatos, seja uma consideração importante.
A terapia com bisfosfonatos é um exemplo clássico de mais não ser melhor, mas não é prático medir os bisfosfonatos no sangue (apenas vestígios são encontrados no sangue, exceto durante e imediatamente após a administração intravenosa, e não há testes clínicos disponíveis), por isso é aconselhável seguir protocolos empíricos.
Além disso, não existem testes para determinar níveis tóxicos de bisfosfonatos no osso ou carga óssea, embora a osteonecrose (tipicamente da mandíbula) indique que esse limiar tenha sido ultrapassado. Os bisfosfonatos acumulam-se no osso, e a melhoria dos resultados é documentada para um tratamento de 2-2,5 anos, após o qual o bisfosfonato ligado ao osso é geralmente adequado. Não estão documentadas doses mais altas nem terapia mais longa para ser útil após esse tempo e, com terapia a longo prazo, há um risco de osteonecrose. Embora seja impossível interromper o tratamento com bisfosfonatos devido à sua longa meia-vida (décadas), pode-se parar de aumentar a carga de medicamentos do organismo. Uma biópsia óssea após a administração prolongada do bisfosfonato pode ser útil. Muitas vezes mostra atividade osteoclástica anormal na córtex óssea (normalmente não reabsorvida) e pode mostrar osteoclastos gigantescos como os de Paget, indicando efeitos tóxicos.