Abstract
Propósito. Ascite, varizes esofágicas e sangramento digestivo agudo são incomuns na apresentação clínica de pancreatite crônica; entretanto, esses sintomas são freqüentemente observados em pacientes com cirrose hepática. Além disso, é pouco provável que se observe ascite quilosa em ambas as apresentações. Método. Relatamos um paciente que apresentou pancreatite crônica com trombose venosa esplênica, necrose do pescoço e cauda do pâncreas, varizes esofágicas com sangramento prévio, e ascite quilosa. Após pancreatectomia parcial, seu tratamento foi baseado em dieta oral pobre em gordura com triglicérides de cadeia média com notável resolução da ascite quilosa. Após 3 anos, apresentou pancreatite crônica descompensada e foi submetido a alcoolização do plexo e desvio biliar-entérico com um curso pós-operatório sem precedentes. Conclusão. A ascite é raramente associada à pancreatite crônica, e a ascite quilosa é ainda mais rara. O tratamento da ascite quilosa atraumática é baseado na resolução das causas obstrutivas e deve incluir drenagem e dieta pobre em gorduras com triglicerídeos de cadeia média.
1. Introdução
A cirrose hepática resulta tipicamente em insuficiência hepatocelular e hipertensão portal, e a apresentação clínica varia de acordo com a magnitude desses fatores. As doenças hepáticas crônicas e a cirrose hepática em conjunto representam a 12ª principal causa de morte nos Estados Unidos com uma taxa de mortalidade de 9,7 por 100.000 habitantes . Icterícia e ascite são sinais clínicos notáveis de cirrose descompensada, especialmente se associadas a um diagnóstico prévio de varizes esofágicas e sangramento.
Pancreatite Crônica é uma desordem inflamatória progressiva na qual o parênquima secretor pancreático é destruído e substituído por tecido fibroso, eventualmente levando à desnutrição e diabetes . A apresentação clínica é tipicamente constante e incapacitante, com ataques intermitentes simulando pancreatite aguda. No entanto, a apresentação clínica da ascite nas doenças pancreáticas é um evento raro. Entre os tipos de ascite, a ascite quilosa é definida como uma acumulação patológica de líquido quiloso na cavidade peritoneal. Geralmente, está relacionada com uma ruptura intra-operatória não reconhecida de grandes vasos linfáticos retroperitoneais devido a trauma cirúrgico. Embora as causas de ascite quilosa sem história de cirurgia prévia sejam raras na prática clínica, a presença de malignidade, trauma, cirrose, tuberculose e pancreatite aguda menos freqüente deve ser incluída entre os diagnósticos diferenciais .
Nós relatamos um paciente que apresentou pancreatite crônica com descompensação aguda associada a trombose da veia esplênica, varizes esofágicas com sangramento prévio e ascite quilosa causada por pancreatite crônica. Foi inicialmente considerada como uma suposta disfunção hepática crônica descompensada. Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso descrevendo pancreatite crônica simulando cirrose na apresentação inicial.
2. Método
O paciente era um homem de 37 anos de idade com diabetes mellitus não dependente de insulina. Ele era fumante e bebia álcool crônico. A sua primeira avaliação clínica foi feita em 2008. Apresentou perda de peso (7 quilos em 6 meses), varizes esofágicas, história prévia de hemorragia do trato digestivo superior e aumento progressivo da circunferência abdominal devido à ascite. Com base nos sinais de hipertensão portal, foi encaminhado ao serviço de transplante hepático para diagnóstico putativo de doença hepática crônica avançada.
Os exames laboratoriais de admissão não mostraram enzimas hepáticas irregulares. A paracentese seguinte demonstrou um líquido opaco com nível elevado de triglicérides a 12,8 mmol/L (acima de 5,2 mmol/L) confirmando a presença da ascite quilosa. A tomografia computadorizada demonstrou coleções retropancreáticas, necrose parcial da cauda do pâncreas e trombose da veia esplênica. Entretanto, a paciente apresentava aspecto hepático normal, como também verificado em ressonância magnética e demonstrado na Figura 1.
Foi submetido a necrosectomia pancreática distal (pescoço e cauda) e esplenectomia, e 3 litros de ascite quilosa foram observados na operação. O baço tinha veias colaterais para o estômago e deixou fígado, tornando a esplenectomia muito difícil. Nenhum outro achado foi observado durante a cirurgia. Foi realizada drenagem cavitária, e ele apresentou ascite quilosa após a cirurgia que diminuiu diariamente e foi resolvida em 11 dias. O tratamento pós-operatório foi baseado no controle do processo infeccioso e dieta oral pobre em gordura com triglicérides de cadeia média. Uma tomografia computadorizada abdominal foi realizada após o curso antibiótico pós-operatório (14 dias de cefalosporina de 3ª geração e metronidazol) e confirmou a resolução da ascite. Teve alta hospitalar no 16º dia de pós-operatório. O seguimento endoscópico realizado após a alta também mostrou diminuição das varizes esofágicas.
Após seguimento de 6 meses, não apresentou sinais ou sintomas de descompensação da função pancreática ou ascite. Entretanto, ele retomou o consumo de álcool e apresentou recidiva da doença após 3 anos. Em 2011, teve um aumento difuso do pâncreas residual (cabeça) com dor abdominal e obstrução biliar. Foi submetido a outra cirurgia quando foi realizada uma anastomose biliar-entérica e infusão de álcool no plexo celíaco. Esta evolução pós-operatória também não foi notável, recebendo alta no 8º dia de pós-operatório. Seu seguimento foi de quatro anos após a primeira cirurgia (10 meses após a segunda cirurgia). Apresentava diabetes não dependente de insulina e havia cessado o consumo de álcool após a última cirurgia.
3. Discussão
Pancreatite crônica simulando cirrose com dor abdominal aguda, sangramento gastrintestinal elevado e ascite é uma associação inesperada. Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso com esta apresentação. A trombose venosa esplênica induzida por pancreatite é um distúrbio que pode ocorrer como seqüela tanto de pancreatite aguda quanto crônica, variando, respectivamente, de 12,4% a 22,6% . Em uma revisão sistemática da ascite quilosa atraumática, o fígado cirrótico foi considerado responsável por 11% dos casos, enquanto a pancreatite, tanto aguda quanto crônica, foi responsável por apenas 4% e a distensão abdominal por apenas 1%. A trombose venosa esplênica está associada à hemorragia do trato digestivo superior, mas raramente está associada à ascite. Considerando a presença de ascite quilosa como conseqüência de pancreatite crônica com trombose venosa esplênica, ela é ainda mais inesperada e não foi relatada em nenhuma revisão sistemática recente .
Neste caso, considerou-se que a inflamação do curso agudo da pancreatite crônica, levando à necrose pancreática, e a trombose da veia esplênica elevou a pressão no sistema de drenagem linfática intestinal, resultando em seu vazamento. Diante deste cenário, este paciente foi encaminhado ao nosso serviço com os sinais e sintomas típicos de cirrose hepática descompensada (ascite, varizes esofágicas e sangramento varicoso prévio). Consideramos trombose da veia esplênica e necrose pancreática somente após imagens pré-operatórias e exames laboratoriais. Após a cirurgia, que incluiu necrosectomia, esplenectomia e drenagem da cavidade abdominal, o paciente foi submetido a uma dieta oral pobre em gorduras com triglicérides de cadeia média, e a ascite quilosa foi resolvida. Como o manejo da ascite quilosa permanece controverso, algumas estratégias de sucesso foram relatadas.
Embora previamente sugerido na literatura, não foram utilizados análogos de somatostatina e nutrição parenteral. Nosso paciente teve evolução bem sucedida usando apenas dieta pobre em gorduras e essa decisão não comprometeu o curso pós-operatório, ao contrário de outros relatos. Acreditamos que a dieta deve ser a primeira opção terapêutica na ascite quilosa atraumática para supostos pequenos danos no sistema linfático intestinal, ao contrário da ascite quilosa traumática, que ocorre tipicamente após cirurgia retroperitoneal. Seis meses após a cirurgia, ele retomou o consumo de álcool. Após a clara associação entre ingestão de álcool e pancreatite crônica, o processo de fibrose pancreática continuou a se desenvolver na cabeça, causando obstrução do ducto biliar comum, e novamente se tornou doloroso, exigindo intervenção cirúrgica. Consequentemente, foi necessário um acompanhamento psicológico diante de sua recidiva alcoólica após seis meses de abstinência.
Em resumo, relatamos este caso na tentativa de destacar uma rara associação entre dor abdominal, ascite e varizes esofágicas. Todos estes sintomas foram causados por pancreatite crônica e não cirrose hepática, o que seria mais congruente com esta descrição. A pancreatite crônica descompensada causando ascite quilosa atraumática tornou este caso ainda mais inesperado. Entretanto, sugerimos a inclusão da ascite quilosa como um possível evento em pacientes com trombose venosa esplênica induzida por pancreatite.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm conflito de interesses.