PANDEMIC PLANNING

Guia recomendada para uso prolongado e reutilização limitada de respiradores de peça facial filtrantes N95 em ambientes de cuidados de saúde

Background

Este documento recomenda práticas para uso prolongado e reutilização limitada do NIOSH-respiradores com filtro N95 (comumente chamados de “respiradores N95”). As recomendações destinam-se ao uso por profissionais que gerenciam programas de proteção respiratória em instituições de saúde para proteger os profissionais de saúde dos riscos relacionados ao trabalho de exposição a doenças respiratórias infecciosas.

O fornecimento de respiradores N95 pode se esgotar durante uma pandemia de influenza (1-3) ou surtos de outras doenças respiratórias infecciosas.(4) As diretrizes existentes do CDC recomendam uma combinação de abordagens para conservar os suprimentos, ao mesmo tempo em que protege os profissionais de saúde em tais circunstâncias. Essas diretrizes existentes recomendam que as instituições de saúde:

• Minimizem o número de indivíduos que precisam usar proteção respiratória através do uso preferencial de engenharia e controles administrativos;
• Utilizem alternativas aos respiradores N95 (por exemplo, outras classes de respiradores com filtro facial, respiradores com meia-máscara elastomérica e respiradores purificadores de ar facial completo, respiradores purificadores de ar motorizados) sempre que possível;
• Práticas de implementação que permitam o uso prolongado e/ou a reutilização limitada de respiradores N95, quando aceitável; e
• Prioritizar o uso de respiradores N95 para o pessoal com maior risco de contrair ou de sofrer complicações de infecção.

Este documento focaliza uma das estratégias acima, o uso prolongado e a reutilização limitada de respiradores N95 apenas; consulte o site do CDC ou NIOSH para orientações relacionadas à implementação das outras abordagens recomendadas para a conservação de suprimentos de respiradores N95.

Também existem situações de não-emergência (por exemplo (5-9) Este documento serve para complementar orientações anteriores sobre este tópico.

Definições

O uso prolongado refere-se à prática de usar o mesmo respirador N95 para encontros repetidos de contato próximo com vários pacientes, sem remover o respirador entre encontros de pacientes. O uso prolongado é bem adequado para situações em que vários pacientes estão infectados com o mesmo patógeno respiratório e os pacientes são colocados juntos em salas de espera dedicadas ou enfermarias hospitalares. O uso prolongado tem sido recomendado como uma opção para conservar respiradores durante surtos anteriores de patógenos respiratórios e pandemias.(10, 11)

Reuse1 refere-se à prática de usar o mesmo respirador N95 para vários encontros com pacientes, mas removê-lo (“doffing”) após cada encontro. O respirador é armazenado entre encontros para ser colocado novamente (‘donned’) antes do próximo encontro com um paciente. Para patógenos em que a transmissão de contato (por exemplo (7) Por exemplo, para a prevenção da tuberculose, o CDC recomenda que um respirador classificado como descartável possa ser reutilizado pelo mesmo trabalhador desde que permaneça funcional2 e seja usado de acordo com os procedimentos locais de controle de infecção.(9) Mesmo quando a reutilização do respirador N95 é praticada ou recomendada, existem restrições que limitam o número de vezes que o mesmo FFR é reutilizado. A reutilização limitada tem sido recomendada e amplamente utilizada como opção para conservar respiradores durante surtos de patógenos respiratórios e pandemias anteriores.(2, 3, 10-12)

Implementação

A decisão de implementar políticas que permitam o uso prolongado ou a reutilização limitada de respiradores N95 deve ser feita pelos profissionais que gerenciam o programa de proteção respiratória da instituição, em consulta com seus departamentos de saúde ocupacional e de controle de infecções, com a contribuição dos departamentos de saúde pública estaduais/locais. A decisão de implementar essas práticas deve ser tomada caso a caso, levando em conta as características dos patógenos respiratórios (por exemplo, rotas de transmissão, prevalência da doença na região, taxa de ataque da infecção e gravidade da doença) e as condições locais (por exemplo, número de respiradores N95 descartáveis disponíveis, taxa de uso atual do respirador, sucesso de outras estratégias de conservação do respirador, etc.). Algumas unidades de saúde podem desejar implementar o uso prolongado e/ou reutilização limitada antes que a escassez de respiradores seja observada, de modo a que os suprimentos adequados estejam disponíveis durante os períodos de pico de demanda. Para situações de não-emergência (rotina), as recomendações atuais do CDC (6, 9) específicas para esse patógeno também devem ser consultadas.

As seções seguintes esboçam passos específicos para orientar a implementação dessas recomendações, minimizar os desafios causados pelo uso prolongado e reutilização, e para limitar os riscos que poderiam resultar dessas práticas.

Recomendações de uso estendido do respirador

O uso estendido é favorecido em relação à reutilização, pois espera-se que envolva menos contato com o respirador e, portanto, menos risco de transmissão por contato. Consulte a seção Riscos de Uso Estendido e Reutilização de Respiradores para mais informações sobre transmissão por contato e outros riscos envolvidos nestas práticas.

Uma consideração chave para uso estendido seguro é que o respirador deve manter seu ajuste e função. Os trabalhadores de outras indústrias utilizam rotineiramente os respiradores N95 durante várias horas ininterruptas. A experiência nestas definições indica que os respiradores podem funcionar dentro das suas especificações de design durante 8 horas de uso contínuo ou intermitente. Alguns estudos de pesquisa (14, 15) recrutaram profissionais de saúde como sujeitos de teste e muitos desses sujeitos usaram com sucesso um respirador N95 no trabalho por várias horas antes de precisarem removê-los. Assim, o tempo máximo de uso contínuo em locais de trabalho sem poeira é normalmente ditado por preocupações higiênicas (por exemplo, o respirador foi descartado porque ficou contaminado) ou considerações práticas (por exemplo necessidade de usar o banheiro, intervalos para refeições, etc.), em vez de um número pré-determinado de horas.

Se for permitido o uso prolongado de respiradores N95, os administradores do programa de proteção respiratória devem assegurar a aderência aos controles administrativos e de engenharia para limitar a contaminação potencial da superfície do respirador N95 (por exemplo, o uso de barreiras para evitar a contaminação por pulverização de gotículas) e considerar treinamento e lembretes adicionais (por exemplo (16) Os serviços de saúde devem desenvolver procedimentos claramente escritos para aconselhar a equipe a tomar as seguintes medidas para reduzir a transmissão de contato após a doação:

• Descartar os respiradores N95 após o uso durante os procedimentos de geração de aerossóis.
• Descartar respiradores N95 contaminados com sangue, secreções respiratórias ou nasais, ou outros fluidos corporais dos pacientes.
• Descartar respiradores N95 após contacto próximo, ou saída da área de cuidados de qualquer paciente co-infectado com uma doença infecciosa que requeira precauções de contacto.
• Considerar o uso de uma protecção facial limpável (de preferência3) em vez de um respirador N95 e/ou outros passos (por exemplo mascarar pacientes, uso de controles de engenharia) para reduzir a contaminação da superfície.
• Realizar a higiene das mãos com água e sabão ou um higienizador de mãos à base de álcool antes e depois de tocar ou ajustar o respirador (se necessário para conforto ou para manter o ajuste).

O uso prolongado sozinho é improvável que degrade a proteção respiratória. No entanto, os estabelecimentos de saúde devem desenvolver procedimentos claramente escritos para aconselhar o pessoal a:

• Descartar qualquer respirador que esteja obviamente danificado ou que se torne difícil de respirar.

Recomendações de reutilização do respirador

Não há forma de determinar o número máximo possível de reutilizações seguras para um respirador N95 como um número genérico a ser aplicado em todos os casos. A reutilização segura de um respirador N95 é afetada por uma série de variáveis que afetam a função do respirador e a contaminação ao longo do tempo.(18, 19) Entretanto, os fabricantes de respiradores N95 podem ter orientações específicas sobre a reutilização de seu produto. As recomendações abaixo foram elaboradas para fornecer conselhos práticos para que os respiradores N95 sejam descartados antes que se tornem um risco significativo de transmissão por contato ou que sua funcionalidade seja reduzida.

Se a reutilização de respiradores N95 for permitida, os administradores do programa de protecção respiratória devem assegurar a aderência aos controlos administrativos e de engenharia para limitar a potencial contaminação da superfície do respirador N95 (por exemplo uso de barreiras para evitar a contaminação por pulverização de gotículas) e considerar treinamento adicional e/ou lembretes (por exemplo (16) As instalações de saúde devem desenvolver procedimentos claramente escritos para aconselhar a equipe a tomar as seguintes medidas para reduzir a transmissão de contato:

• Descartar os respiradores N95 após o uso durante os procedimentos de geração de aerossóis.
• Descartar respiradores N95 contaminados com sangue, secreções respiratórias ou nasais, ou outros fluidos corporais de pacientes.
• Descartar respiradores N95 após contacto próximo com qualquer paciente co-infectado com uma doença infecciosa que requeira precauções de contacto.
• Considerar o uso de uma protecção facial limpável (de preferência3) em vez de um respirador N95 e/ou outros passos (por exemplo pacientes mascarados, uso de controles de engenharia), quando possível para reduzir a contaminação superficial do respirador.
• Pendurar respiradores usados em uma área de armazenamento designada ou mantê-los em um recipiente limpo e respirável, como um saco de papel entre usos. Para minimizar a potencial contaminação cruzada, guarde os respiradores de modo a que não se toquem uns aos outros e a pessoa que usa o respirador seja claramente identificada. Os recipientes de armazenamento devem ser descartados ou limpos regularmente.
• Limpar as mãos com água e sabão ou um anti-séptico de mãos à base de álcool antes e depois de tocar ou ajustar o respirador (se necessário para conforto ou para manter o ajuste).
• Evite tocar no interior do respirador. Se for feito contacto inadvertido com o interior do respirador, descarte o respirador e efectue a higiene das mãos como descrito acima.
• Utilize um par de luvas limpas (não esterilizadas) quando usar um respirador N95 usado e efectuar uma verificação da vedação do utilizador. Descartar luvas depois de usar o respirador N95 e fazer quaisquer ajustes para garantir que o respirador esteja confortavelmente sentado no seu rosto com uma boa vedação.

Para reduzir as chances de diminuição da proteção causada pela perda da funcionalidade do respirador, os gerentes do programa de proteção respiratória devem consultar o fabricante do respirador quanto ao número máximo de doações ou usos recomendados para o(s) modelo(s) de respirador(es) N95 usado(s) naquela instalação. Se não houver orientação do fabricante, dados preliminares(19, 20) sugerem limitar o número de reutilizações a não mais do que cinco usos por dispositivo para garantir uma margem de segurança adequada. A gerência deve considerar treinamento adicional e/ou lembretes para os usuários para reforçar a necessidade de técnicas apropriadas de doação do respirador, incluindo a inspeção do dispositivo por danos físicos (por exemplo, as correias estão tão esticadas que não fornecem mais tensão suficiente para o respirador selar a face?, o bocal ou outros acessórios de ajuste estão quebrados?, etc.). As instalações de saúde devem fornecer procedimentos escritos claramente para:

• Sigam as instruções de uso do fabricante, incluindo a verificação do selo do usuário.
• Sigam o número máximo de doações do empregador (ou até cinco, se o fabricante não fornecer uma recomendação) e os procedimentos de inspeção recomendados.
• Descartar qualquer respirador que esteja obviamente danificado ou se torne difícil de respirar.
• Pacote ou armazene respiradores entre utilizações para que não fiquem danificados ou deformados.

Exposições secundárias podem ocorrer devido à reutilização do respirador se os respiradores forem partilhados entre utilizadores e pelo menos um dos utilizadores for infeccioso (sintomático ou assintomático). Assim, os respiradores N95 só devem ser usados por um único utilizador. Para evitar a partilha inadvertida de respiradores, as unidades de saúde devem desenvolver procedimentos claramente escritos para informar os utilizadores para:

• Rótulo dos recipientes usados para armazenar os respiradores ou rotular o próprio respirador (por exemplo, nas correias(11)) entre usos com o nome do usuário para reduzir o uso acidental do respirador de outra pessoa.

Riscos de Uso Estendido e Reutilização de Respiradores

Embora o uso estendido e a reutilização de respiradores tenham o benefício potencial de conservar suprimentos limitados de respiradores descartáveis N95, preocupações sobre essas práticas têm sido levantadas. Alguns aparelhos não foram aprovados pela FDA para reutilização(21). Alguns fabricantes recomendam o descarte após cada uso (ou seja, “somente para uso único”), enquanto outros permitem a reutilização se permitida pela política de controle de infecções da instalação.(19) O risco mais significativo é de transmissão de contato ao tocar a superfície do respirador contaminado. Um estudo descobriu que os enfermeiros fizeram uma média de 25 toques por turno no rosto, olhos ou respirador N95 durante o uso prolongado.(15)A transmissão de contato ocorre por contato direto com outras pessoas, assim como por contato indireto ao tocar e contaminar superfícies que são tocadas por outras pessoas.

Patógenos respiratórios na superfície do respirador podem potencialmente ser transferidos por toque para as mãos do usuário e, assim, corre-se o risco de causar infecção através do toque subseqüente nas membranas mucosas do rosto (ou seja, auto-inoculação). Enquanto estudos têm mostrado que alguns patógenos respiratórios (22-24) permanecem infecciosos na superfície respiratória por longos períodos de tempo, em estudos de transferência microbiana (25-27) e reaerosolização (28-32) mais de ~99,8% permaneceram presos no respirador após o manuseio ou após tosse ou espirro simulados.

Respiradores também podem ficar contaminados com outros patógenos adquiridos de pacientes que estão co-infectados com patógenos comuns de saúde que têm sobrevida ambiental prolongada (por exemplo(por exemplo, Staphylococcus aureas resistente à meticilina, enterococos resistentes à vancomicina, Clostridium difficile, norovírus, etc.). Estes organismos poderiam então contaminar as mãos do usuário, e por sua vez serem transmitidos via auto-inoculação ou a outros via transmissão de contato direto ou indireto.

Os riscos de transmissão por contato ao implementar o uso prolongado e a reutilização podem ser afetados pelos tipos de procedimentos médicos que estão sendo realizados e pelo uso de engenharia e controles administrativos eficazes, que afetam o quanto um respirador fica contaminado por sprays de gotículas ou deposição de partículas aerossolizadas. Por exemplo, procedimentos médicos geradores de aerossóis, tais como broncoscopias, indução de expectoração ou intubação endotraqueal, são susceptíveis de causar níveis mais elevados de contaminação da superfície do respirador, enquanto o controlo da fonte dos pacientes (por exemplo, pedir aos pacientes que usem máscaras faciais), o uso de uma protecção facial sobre o respirador N95 descartável, ou o uso de controlos de engenharia, tais como a ventilação por exaustão local, são susceptíveis de reduzir os níveis de contaminação da superfície do respirador.(18)

Embora a transmissão de contacto causada pelo contacto com um respirador contaminado tenha sido identificada como o perigo primário de uso prolongado e reutilização de respiradores, outras preocupações foram avaliadas, tais como a redução da capacidade do respirador para proteger o utilizador causado pelo manuseamento grosseiro ou reutilização excessiva.(19, 20) O uso prolongado pode causar desconforto adicional aos usuários de usar o respirador por mais tempo que o normal.(14, 15) Entretanto, esta prática deve ser tolerável e não deve ser um risco à saúde dos usuários de respiradores clinicamente limpos.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton, e L. Forrester: Equipamento de proteção facial, pessoal e pandemias: impacto do vírus pandêmico (H1N1) 2009 no pessoal e uso de equipamento de proteção facial. Controle de infecções e epidemiologia hospitalar 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak et al: Avaliação de programas e práticas de proteção respiratória em hospitais da Califórnia durante a pandemia de influenza H1N1 2009-2010. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees, e N. Pavelchak: Respiratory protection policies and practices among the health care workforce exposed to influenza in New York State: Avaliando a preparação de emergência para a próxima pandemia. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke, e L. Strausbaugh: Preparação hospitalar para a síndrome respiratória aguda grave nos Estados Unidos: pontos de vista de uma pesquisa nacional de consultores em doenças infecciosas. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: “Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis”. Disponível em https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external ícone, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson, e L. Chiarello: “2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings”. Disponível em https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf ícone, 2007).
7. CDC: “Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities” (Diretrizes para a prevenção da transmissão de Mycobacterium tuberculosis em estabelecimentos de saúde). Disponível em https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf ícone, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous et al: “TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide”. Disponível em https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco, e R. Ridzon: “Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005”. Disponível em https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: “Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel” Disponível em https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy e B. Coll “APIC position paper: extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters”. Disponível em http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternal icon, 2009).
12. IOM: Reusabilidade de máscaras faciais durante uma pandemia de gripe: enfrentando a gripe. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: “FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators” (Regulamento FDA de Máscaras Cirúrgicas e Respiradores). Disponível em http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxexternal icon, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson, e B.S. Bender: Tolerância do respirador nos profissionais de saúde. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico, e J. Wang: Efeitos fisiológicos e outros efeitos e cumprimento do uso de respiradores de longa duração entre enfermeiros de unidades de terapia intensiva médica. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: “Sequência para doação de equipamentos de proteção individual EPI/ Sequência para remoção de equipamentos de proteção individual”. Disponível em https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf ícone
17. Roberge, R.J.: Efeito das máscaras cirúrgicas usadas concomitantemente sobre os respiradores com filtro N95: vida útil prolongada versus aumento da carga do usuário. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere, e R.E. Shaffer: Validação e Aplicação de Modelos para Prever a Contaminação por Influenza da Facemask em Ambientes de Saúde. Análise de risco em press(2014).
19. Fisher, E.M., e R.E. Shaffer: Considerações para recomendar o uso prolongado e a reutilização limitada de respiradores de peças faciais filtrantes em ambientes de saúde Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (no prelo) (2014).
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, e R.E. Shaffer: Impacto de vários donativos consecutivos no ajuste do respirador da peça facial filtrante. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: “510(k) Notificação Pré-Mercado.” Disponível em http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal ícone, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber, e M.D. Sobsey: Sobrevivência do Coronavírus em equipamento de protecção pessoal de saúde. Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards, e J. Noble-Wang: Persistência do vírus da gripe pandêmica A (H1N1) de 2009 em respiradores N95. Microbiologia Aplicada e Ambiental 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., e R.E. Shaffer: Sobrevivência de bacteriófagos MS2 na filtragem de cupons respiratórios de peça facial. Biosegurança Aplicada: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell, e J.B. Rose: Eficiência de Transferência de Bactérias e Vírus de Fomites Porosos e Não Porosos para Dedos sob Diferentes Condições de Umidade Relativa. Microbiologia Aplicada e Ambiental 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova, e R.E. Shaffer: Avaliação da contaminação do respirador da peça facial filtrante durante o tratamento do paciente na estação de gripe: Abordagens Experimentais e de Modelagem. In ISRP – 16ª Conferência Internacional: Uma Visão Global sobre Proteção Respiratória. Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell, e C. Gerba: Eficácia comparativa de transferência da superfície para a mão e da ponta do dedo para a boca de bactérias gram-positivas, gram-negativas e fago. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre, e R.E. Shaffer: Reaerosolização do bacteriófago MS2 de um respirador N95 filtrante por tosse simulada. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds, e N.J. Kennedy: Liberação de partículas dos respiradores, parte I: determinação do efeito do tamanho da partícula, altura da queda e carga. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J., e W.C. Hinds: Liberação de partículas simuladas de antrax de respiradores descartáveis. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun, e J. Donnelly: Desempenho dos respiradores N95: reaerosolização de bactérias e partículas sólidas. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K., e Y. Qian: Tuberculosis control through respirator wear: performance of National Institute for Occupational Safety and Health-regulated respirators. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).