O paciente era um homem caucasiano que nasceu em 1974 e que foi encaminhado pela primeira vez ao Serviço de Deformidade Espinhal em 1977. Ele foi inicialmente tratado com uma cinta para sua escoliose leve e acompanhou durante muitos anos até os 15 anos de idade, quando sua escoliose havia progredido, apesar da cinta, para uma curva de 44° entre T8 e L3. Ocorreu uma deterioração bastante rápida através do surto de crescimento na adolescência, e consequentemente o paciente foi submetido a uma fusão espinhal posterior Harrington-Luque de T7 a L3. O enxerto ósseo foi retirado da crista ilíaca direita para criar a fusão (Figura 1).
Uma radiografia pré-operatória da coluna vertebral inteira em pé da haste de Harrington e a escoliose 22 anos após o implante na cirurgia de índice.
A paciente recebeu alta aos 17 anos de idade, em 1991, e estava, nessa época, em regime de trabalho a tempo inteiro. Entre 1991 e 2012, o paciente levou uma vida plena e activa, trabalhou a tempo inteiro, praticou desporto (incluindo futebol regular) e era um homem de família que criava crianças pequenas.
No Verão de 2011, o paciente, então com 38 anos, caiu enquanto jogava paintball e lesionou o ombro. A lesão era músculo-esquelética e assentou razoavelmente rápido. Entretanto, nas duas semanas seguintes, ele começou a notar uma fraqueza crescente na perna esquerda que estava associada a alguma sensação de redução. A paraparesia agravou-se progressivamente ao ponto de não conseguir andar sem paus ou sem cadeira de rodas. Não tinha havido qualquer perturbação no intestino ou na função da bexiga. O paciente relatou agora uma alteração da sensação do lado esquerdo do seu corpo a partir do dermatoma L1. Num exame neurológico da sua perna esquerda, a sua potência motora foi significativamente reduzida: ele tinha, na melhor das hipóteses, 3/5 de potência, mas a maioria dos miotomos tinha uma força entre 1/5 e 2/5 na escala de classificação do Conselho de Investigação Médica. Houve também uma diminuição da sensação do dermatoma L1 distalmente.
A radiografia espinhal neste momento mostrou uma boa posição da haste de Harrington e dos fios de Luque como colocados na cirurgia do índice e um alinhamento razoável da coluna vertebral em ambos os planos. A ressonância magnética da coluna vertebral inteira (RM) revelou uma grande syrinx cervicotorácica sem malformação de Arnold-Chiari. Esta foi assumida como antiga e não relevante para a atual queixa.
A RM também mostrou, dentro da área de instrumentação, uma grande estrutura semelhante a um cisto causando compressão medular significativa e esta foi presumida como a causa da recente deterioração neurológica (Figuras2 e3). A tomografia computadorizada (TC) das áreas previamente instrumentadas mostrou dois pseudartroses separados. A pseudartrose mais proximal correspondeu ao nível de compressão da medula como visto na RM (Figura4).
Uma imagem de ressonância magnética axial do cisto dentro do canal espinhal e compressão da medula espinhal.
Uma imagem de ressonância magnética coronal da localização do cisto em relação ao vazio de sinal causado pelo gancho proximal.
Uma imagem de tomografia computadorizada coronal do gancho proximal e pseudartrose proximal. Quando esta figura é comparada com a Figura 3, a pseudartrose e o cisto são vistos no mesmo nível dentro da coluna vertebral.
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O paciente foi submetido a cirurgia urgente para descomprimir a medula espinhal. A instrumentação utilizando um moderno sistema de parafuso de pedículo foi colocada para fazer a ponte entre o nível da pseudartrose proximal para proporcionar estabilidade. Ao nível da compressão da medula, a massa de fusão e a pseudartrose foram então queimadas para revelar o canal espinhal e o cisto, sendo este último retirado e enviado para um exame histológico. A pseudartrose foi reparada utilizando um enxerto ósseo de crista ilíaca da coluna ilíaca superior posterior esquerda (o lado oposto ao do procedimento do índice). Após a cirurgia, houve uma ruptura da ferida com infecção. Esta foi tratada através de múltiplos desbridamentos e terapia de fechamento assistido por vácuo seguido de um retalho musculocutâneo para fechar o defeito com um bom resultado. O exame histológico do cisto revelou um cisto degenerativo sem sinais de malignidade ou infecção.
No último seguimento aos seis meses após a cirurgia, o paciente teve plena recuperação da função neurológica sem fraqueza motora ou perda sensorial e estava retornando a uma vida mais ativa. Os exames de RM pós-descompressão são ilegíveis por causa do artefato metálico da haste de Harrington e da instrumentação de parafuso pedicular sobre a área em questão (Figura5). Uma tomografia computadorizada mostra que há fusão através da pseudartrose superior (Figura6). A pseudartrose inferior no nível do gancho distal da haste de Harrington ainda está presente, mas permanece assintomática neste momento. A ressonância magnética posterior à cirurgia não mostra nenhuma alteração na syrinx cervicotorácica vista antes da cirurgia.
Uma imagem de ressonância magnética axial pós-operatória. O vazio de sinal causado pela presença dos implantes de aço e titânio obscurece quaisquer detalhes da medula espinhal ou descompressão.
Uma imagem de tomografia computadorizada coronal pós-operatória da fusão através da pseudartrose proximal e o defeito na massa de fusão através da qual a medula espinhal foi descomprimida.