DISCUSSÃO
Este estudo fornece informações sobre a probabilidade de sobrevivência durante o parto e observações sobre a presença e duração dos sinais de vida nos partos na faixa de gestação pré-viabilidade de 20-23 semanas, a partir de uma grande população geograficamente definida. Esta informação pode ajudar os pais e profissionais a tomar decisões difíceis de gestão partilhada antes do parto.
A proporção de partos que resultam em bebés nascidos vivos nestes extremos da gestação tem mostrado alguma variação entre estudos de natureza semelhante. Por exemplo, no estudo EPICure do Reino Unido,1 11% dos partos com 20-22 semanas de gestação mostraram sinais de vida, enquanto a mesma análise para os nossos dados mostrou que 25% (142/579) eram nascidos vivos (tabela 1). Duas séries norte-americanas relataram 40%9 e 76%10 nascidos vivos com 22 semanas de gestação, e num terceiro estudo10 que relatou um peso à nascença inferior a 500 g, 32% eram nascidos vivos. Para explicar esta variação, é necessário considerar a diferença no desenho do estudo. Em primeiro lugar, nem todos os estudos publicados contam ou especificam se a interrupção da gravidez está incluída no número de partos que constituem o denominador; no nosso estudo, estes foram contados e excluídos e constituíram cerca de um terço dos partos com 20-23 semanas de gestação. Obviamente, estes devem ser excluídos de quaisquer considerações sobre a viabilidade ou sinais de vida após o parto. Em segundo lugar, as observações dos sinais de vida após o parto podem variar em diferentes ambientes de parto assistidos por uma variedade de profissionais de saúde, a menos que o método de registo seja padronizado. Até à data, nenhum estudo incluiu medições de sinais vitais, tais como frequência cardíaca ou respiratória, em intervalos definidos após o parto, pelo que é provável que haja alguma margem de variação no registo destes.
A definição de nascimento vivo da OMS9 e CESDI7 e a aceitação pragmática de “quaisquer sinais de vida” é amplamente praticada entre os profissionais de saúde, mas está, no entanto, aberta a interpretações subjectivas. O registo de “observação/sinais de vida na primeira hora” no Formulário CESDI de Nascimento Rápido não seria, na maioria dos casos, preenchido pelo profissional de saúde que assiste ao parto. Geralmente é derivado retrospectivamente a partir de registos médicos ou de obstetrícia. A este respeito, os dados podem ser tendenciosos em favor da subnotificação de sinais de vida e, portanto, de nascimentos vivos. Os profissionais de saúde, tendo julgado que o parto não é viável (e possivelmente aconselhado os pais como tal), podem registar sinais de vida abaixo do normal – por exemplo, batimentos cardíacos lentos durante apenas alguns minutos – na crença de que isto pode minimizar a angústia dos pais e a necessidade de registar o nascimento. A comparação com os dados do SNS indicou que uma proporção de bebés com qualquer sinal de vida (reportados ao CESDI) não estão registados legalmente no SNS como nascidos vivos (8%). Grande variação na proporção de nascimentos registrados como nascidos vivos ou natimortos foi observada anteriormente,12,13 talvez devido a julgamentos sobre a viabilidade e a adequação de iniciar a reanimação ou cuidados intensivos. Esta variação não pode ser controlada em um estudo como o nosso.
Outras vezes, porque nosso estudo é observacional, não pode determinar o impacto de qualquer intervenção como reanimação ou início de terapia intensiva sobre a duração da sobrevivência.
CESDI inclui apenas mortes até 1 ano de idade e, portanto, não inclui nenhum sobrevivente além de 1 ano de idade. No entanto, usando dados de SST, confirmamos que não houve sobreviventes com menos de 23 semanas de gestação e com 23 semanas de gestação 13 (8%) sobreviveram para ir para casa e sobreviveram até pelo menos 1 ano de idade.
Acreditamos ser razoável supor que nossas observações sobre bebês de 20-22 semanas de gestação sejam representativas de bebês que estão morrendo, tendo apenas raramente recebido tratamento ativo, enquanto que com 23 semanas de gestação muitos terão recebido reanimação e cuidados intensivos antes da morte.
CESDI e SST descrevem sinais de vida ao nascer de diferentes formas (o SST usa escores Apgar), portanto não foi possível comparar diretamente sinais de vida ao nascer entre sobreviventes de longo prazo com 23 semanas (n = 13) e não sobreviventes (n = 149), mas ficou claro que a ampla gama de escores Apgar em um e cinco minutos, neste pequeno número de bebês, impediu qualquer previsão de probabilidade de sobrevivência, com base no escore Apgar, em qualquer bebê individual.
A sobrevivência em Trento foi comparável a outros estudos. O estudo UK EPICure1 mostrou que, entre os nascidos vivos que se acreditava serem 23 semanas de gestação ao nascimento, 11% sobreviveram à alta (com 22 semanas de gestação, 1% (dois bebês) sobreviveram à alta). Outro estudo10 abordou especificamente bebés com um peso à nascença inferior a 500 g e, tal como os nossos dados mostraram, uma mortalidade elevada (78%) no primeiro dia de vida. Neste estudo 4,7% dos nascidos vivos com peso inferior a 500 g sobreviveram à alta em casa, mas com mais mortes tardias e poucos sobreviventes intactos. Em Trent não houve sobreviventes com peso abaixo de 500 g.
O estudo EPICure1 não relatou detalhes de ressuscitação, portanto, em comum com outras séries publicadas, é difícil estimar o impacto da ressuscitação em sala de parto ou em terapia intensiva na duração da sobrevivência. No entanto, a terapia surfactante foi administrada a 12% dos bebês com 22 semanas e 42% com 23 semanas de gestação. Numa série norte-americana4 , a reanimação foi iniciada em 43% dos partos com 22 semanas e 91% com 23 semanas.
Nós descobrimos que os partos com perda fetal tardia tinham um peso médio significativamente mais baixo quando comparados com os nascidos vivos (em 109 g). Isto pode ser explicado pela proporção de mortes por perda fetal tardia que terá ocorrido algumas semanas antes do parto na 20-23ª semana de gestação.
Nossos achados sobre a presença e duração da frequência cardíaca, respiração ou choro, e movimentos ativos do corpo, devem ser considerados apenas como aproximações. No entanto, eles fornecem um quadro de informações para os profissionais discutirem com os pais antes do parto. Os pais, a menos que estejam adequadamente preparados e informados de antemão, muitas vezes ficam angustiados com a duração do processo de morte após a não intervenção ou retirada do tratamento na unidade de terapia intensiva neonatal.14 O conhecimento sobre o tamanho, aparência e presença ou ausência de sinais específicos de vida do bebê pode informar melhor as expectativas dos pais (e dos profissionais) e prepará-los para o nascimento do bebê pré-parto.
Recomendamos que o Formulário CESDI de Relato Rápido incorpore campos de dados adicionais para detalhes de reanimação e cuidados intensivos neonatais precoces, para facilitar mais pesquisas sobre o manejo do parto nas margens da viabilidade.