Passos simples ajudam a prevenir delírios na UTI

Os pacientes frequentemente dormem mal na UTI mesmo quando estão sedados e parecem estar dormindo, de acordo com John Devlin, PharmD, professor de farmácia no Bouve College of Health Sciences da Northeastern University e farmacêutico de cuidados críticos no Tufts Medical Center, ambos em Boston.

Ele recomenda uma abordagem protocolizada da higiene do sono para todos os pacientes da UTI: Apagar as luzes, desligar ou apagar alarmes à cabeceira da cama, fechar portas e agendar avaliações, testes diagnósticos e exames de laboratório para depois das 6 da manhã. “Se a equipe da UTI, particularmente a enfermeira de cabeceira, seguir rigorosamente este protocolo, pode ser muito eficaz”, disse o Dr. Devlin.

Estudos de tais protocolos geralmente relatam cerca de 50% de melhora no delírio da UTI, mesmo quando os pacientes relataram nenhuma ou pouca melhora na qualidade do sono, disse o Dr. Goodson. Em um estudo, a redução do ruído noturno e da luz reduziu pela metade a taxa de delírios em uma UTI médico-cirúrgica. Os investigadores relataram os resultados na anestesia de junho de 2014. Em outra meta-análise de mais de 800 pacientes de UTI, a colocação de tampões auriculares à noite reduziu o risco de delirium em 39%. Esses achados apareceram na Medicina Intensiva de maio de 2016.

É importante adaptar os protocolos de sono às necessidades dos pacientes, disse o Dr. Devlin. “Se os tampões auriculares ou auscultadores com música são aplicados à noite, devem ser retirados de manhã. Pacientes instáveis na UTI ainda podem precisar de avaliação e intervenção diagnóstica durante a noite”, disse ele.

E se os pacientes ainda não conseguirem dormir apesar de todas essas medidas e controle de dor adequado? Então o Dr. Devlin recomenda considerar uma dose baixa, não-benzodiazepínica, para ajudar o sono. Se os pacientes estiverem com medo ou tiverem alucinações incômodas, uma dose baixa de haloperidol ou quetiapina pode ser justificada, disse ele. “Se o paciente tem delírio e agitação moderada a grave não relacionada à dor, então a dexmedetomidina deve ser considerada, já que dados recentes sugerem que seu uso pode melhorar o sono e ajudar a reduzir o delírio”.

Estratégias para o dia

Promover o alerta e a orientação durante o dia também ajuda a prevenir o delírio, de acordo com pesquisas recentes. Numa meta-análise de seis ensaios, dando aos pacientes música, relógios, calendários e mensagens de orientação frequentes (quem, o quê, quando, onde, e porquê) levou a taxas e durações de delírio marcadamente mais baixas em comparação com os cuidados habituais na UTI. A terapia com luz também mostra algumas promessas, embora os ensaios desta intervenção tenham sido concebidos de forma imperfeita e tenham produzido resultados mistos, os revisores escreveram na Nursing in Critical Care de Maio de 2017.

Outra área promissora de pesquisa é a estimulação cognitiva – “essencialmente usando jogos para exercitar o cérebro”, disse o Dr. Goodson. Por exemplo, aos pacientes da UTI podem ser oferecidos cadernos de anotações e pedidos para jogar jogos de números, símbolos de fósforos ou sorteio. Quando os pacientes praticavam essas atividades duas vezes ao dia durante cinco dias, juntamente com terapia ocupacional, mobilização precoce, exercícios de extensão superior, escovação de cabelo e outras atividades da vida diária, eles tinham apenas 3% de incidência de delírio, em comparação com 20% em um grupo designado para cuidados padrão, os pesquisadores relataram no Journal of Critical Care, de fevereiro de 2017.

As famílias também podem ajudar a prevenir o delírio, desde que a sua presença não aumente a ansiedade ou interfira com o sono, disse o Dr. Devlin. Além dos benefícios encontrados com o prolongamento das horas de visita, outro estudo randomizado de adultos ventilados e não ventilados na UTI mostrou que pacientes que ouviram pré-gravações, orientando mensagens de familiares uma vez por hora durante as horas de vigília, tiveram dois terços a menos de dias de delírio do que pacientes que receberam cuidados padrão. Mensagens gravadas de estranhos cortaram o delírio menos acentuadamente (em cerca de um terço), os pesquisadores escreveram em julho-agosto de 2017 Coração & Pulmão.

As experiências dos especialistas apoiam estes resultados. “Tínhamos uma senhora idosa com delírios que responderia às suas filhas de forma completamente diferente do pessoal de saúde, e teria dias bons, dias sem delírios, quando as suas filhas estivessem por perto”, disse Babar Khan, MBBS, director médico do Centro de Recuperação de Cuidados Críticos e professor associado na Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana, em Indianápolis. Isto é anedótico, pois também estávamos empregando concomitantemente outras estratégias de gestão do delírio”. Mas a diferença no comportamento deste paciente com e sem membros da família foi notável”. Para os idosos, a presença de membros da família pode ajudar a reduzir o delírio”.

Leading and motivating

Muitas UTIs adicionaram pelo menos algumas medidas não-farmacológicas aos seus protocolos de prevenção do delírio. Mas o sucesso depende da aderência, que tende a variar muito. Sem um forte exemplo de líderes médicos, a equipe da UTI pode se desligar e concluir que as medidas não-farmacológicas não funcionam, disseram especialistas.

A modificação do ambiente e da cultura da UTI “é realmente um esforço de equipe multidisciplinar, no qual cada membro da equipe da UTI desempenha um papel importante”, disse o Dr. Goodson. Os médicos contribuem educando outros clínicos, pacientes e famílias sobre a importância e relevância de novas intervenções, disse ela. “É improvável que os enfermeiros se sintam motivados a mobilizar os pacientes e monitorar o delírio se os médicos nunca pedirem essas informações ou fizerem qualquer mudança no plano com base nelas”.

Dr. Devlin fez eco aos seus comentários, observando que se os médicos da UTI parecem não apoiar um protocolo de prevenção de delírios, outros membros da equipe em breve colocarão menos esforço em segui-lo. Ao invés disso, os hospitalizados deveriam “agir como campeões para seus pacientes”, perguntando sobre aderência durante as rondas e amontoados da equipe, disse o Dr. Khan. Os hospitalizados também podem avaliar as barreiras de uso e ajudar a resolver os problemas, acrescentou o Dr. Devlin.

Involver toda a equipe da UTI nos esforços para prevenir e reduzir o delírio também ajuda a motivar a equipe. Por exemplo, enfermeiros podem reconhecer sinais de alerta precoce de delírio na UTI, enquanto farmacêuticos da UTI podem identificar interações medicamentosas arriscadas durante as consultas à beira do leito, disse o Dr. Cavallazzi. “s vezes os pacientes ficam menos agitados e confusos quando um tubo de alimentação é removido”, acrescentou ele. “Já tive casos em que nosso fonoaudiólogo e dietista fez uma enorme diferença ao reconhecer que um paciente estava pronto para comer pela boca”.

O reconhecimento de realizações também melhora as chances de que elas aconteçam novamente, acrescentou o Dr. Goodson. “Celebrar sucessos, tais como administrar com sucesso um paciente levemente agitado através de tratamento não-farmacológico versus farmacológico ou ambular um paciente ventilado mecanicamente é um motivador importante que os médicos não devem deixar passar a chance de usar”.