As dúvidas de que a cirurgia não seja eficaz foram dissipadas por um estudo randomizado recente.2 Os pacientes foram designados para cirurgia ou para um grupo de controle da lista de espera de um ano, onde receberam o tratamento médico ideal. O desenho deste estudo evitou quaisquer objeções éticas de retardar a cirurgia. Felizmente, apenas 10% dos pacientes foram excluídos após a investigação, de modo que uma intenção apropriada de análise do tratamento pôde ser realizada. Com o tratamento médico apenas 5% foram transferidos, enquanto que após a cirurgia 65% estavam completamente livres de convulsões. No entanto, o desenho do estudo restringiu os resultados comparativos a um ano de seguimento, o que é bastante curto. Apesar disso, a cirurgia foi associada a melhorias sustentadas e importantes na qualidade de vida. Embora o tratamento medicamentoso continue a ser muito útil para suprimir as convulsões ou torná-las menos graves, a cirurgia oferece uma alta probabilidade de remissão completa. Com modernas técnicas investigativas e operatórias, é curioso que um grande número de pessoas com epilepsia crônica do lóbulo temporal ainda não sejam encaminhadas para o que em muitos pode ser um tratamento curativo. Espera-se que mais estudos randomizados sejam agora feitos com opções de tratamento mais relevantes comparando o tipo ou tempo de operação.
A patologia mais comum na epilepsia crônica do lobo temporal é a esclerose temporal mesial com cicatrização do hipocampo.3 A outra causa principal é uma forma curiosa de tumor indolente contendo tanto elementos neuronais quanto gliais, frequentemente ocorrendo na área temporal mesial. Tendo desafiado a classificação por muitos anos, pensa-se agora que seja um tumor embriológico benigno.4 Menos comumente visível na tomografia computadorizada convencional por raios X, ambas as lesões podem agora ser claramente vistas na ressonância magnética de alta resolução.5 No início dos anos 50, Falconer no Hospital Maudsley desenvolveu a lobectomia temporal em bloco, que removeu o neocórtex temporal anterior, a amígdala e o corpo do hipocampo. Os déficits pós-operatórios, particularmente disfasia e hemianopia, foram minimizados ao se manterem os pontos de referência anatômicos. Oitenta por cento dos pacientes ficaram livres de convulsões quando a peça mostrou esclerose temporal mesial ou um tumor indolente e o pior resultado ocorreu quando o cérebro normal foi removido. Com as imagens modernas isso é menos provável, mas de outra forma os resultados da cirurgia agora são notavelmente similares aos citados por Falconer. Um estudo randomizado mostrou que a remoção adicional da cauda posterior do hipocampo melhora o resultado.6
É difícil encontrar dados epidemiológicos exatos sobre o número total de pessoas adequadas para a cirurgia do lobo temporal. A maioria tem convulsões parciais complexas, tipicamente uma aura epigástrica, afetiva ou psíquica, seguida por movimentos de olhar, mastigação e automatismos nos membros. As convulsões devem ser incapacitantes, geralmente ocorrendo todas as semanas e resistentes a drogas de primeira e segunda linha tomadas em doses máximas toleradas. Janz estimou que cerca de 17 novos pacientes por milhão da população por ano são susceptíveis de preencher esses critérios.7 Apesar da expansão da cirurgia de epilepsia, é provável que apenas uma fração desse número seja encaminhada e há, além disso, um grande grupo de casos não operados que se acumularam ao longo de muitos anos.8
Os centros que realizam cirurgias de epilepsia devem visar expandir sua prática rapidamente e devem provavelmente realizar pelo menos duas operações por mês.9 Habilidades operacionais precisam ser mantidas para que o risco de AVC seja mantido na média internacional de 2% ou abaixo dessa média.10 O diagnóstico de esclerose temporal mesial precisa de seqüências específicas de ressonância magnética, que requerem considerável habilidade em sua interpretação. Os eletrodos eletroencefalográficos basais, como a colocação de Maudsley, os eletrodos esfenoidais ou ovalados e o registro eletroencefalográfico do sono prolongado aumentam o rendimento diagnóstico.11
É necessário um cuidado considerável para garantir que os casos com convulsões não epilépticas sejam excluídos da cirurgia. Cerca de 80% dos procedimentos temporais podem ser feitos após a imagem e um eletroencefalograma do couro cabeludo, mas no restante, um registro eletroencefalográfico intracraniano mais detalhado pode ser necessário.12 Na Europa continental e em alguns centros norte-americanos, muito mais eletroencefalografia intracraniana é feita, pois há uma maior tendência a operações seletivas como a amígdalohipocampectomia ou para adaptar a extensão da ressecção neorcortical com base na fisiologia invasiva ou estimulação funcional.
A função cognitiva pode se deteriorar após a cirurgia. Mais importante ainda, a memória verbal pode ser perdida após ressecções do hemisfério dominante. A avaliação neuropsicológica e o teste amial carotídeo para estabelecer a lateralidade da função da linguagem e a competência do hemisfério contralateral para suportar a memória podem reduzir esses riscos.13 A cirurgia de epilepsia, portanto, ainda precisa da estreita cooperação de uma equipe multidisciplinar altamente capacitada, e padrões apropriados só podem ser mantidos através da avaliação de casos suficientes. É insensato realizar a ressecção ocasional ou “lesionectomia” sem o devido suporte médico, psiquiátrico e diagnóstico.