Os escores de avaliação das cicatrizes dos pacientes e observadores favorecem o aparecimento tardio de uma incisão cervical transversal em relação a uma incisão vertical em pacientes submetidos a endarterectomia carotídea para redução do risco de acidente vascular cerebral | Minions

Resultados

Durante o período de estudo foram realizadas 237 CEAs. Nove pacientes recusaram o uso de suas informações pessoais de saúde neste estudo e foram excluídos da análise. Dos 228 CEAs restantes realizados, 193 foram realizados para estenose carotídea sintomática, e 35 (15%) foram realizados em pacientes assintomáticos. A maioria dos pacientes (147 ) apresentava 80%-99% de estenose carotídea interna no lado operatório, medida por ultra-sonografia duplex e/ou ATC. Os restantes 81 pacientes apresentavam 50%-79% de estenose da artéria carótida interna. Todos os pacientes que foram operados por 50%-79% de estenose da artéria carótida interna apresentaram sintomas neurológicos ipsilateral e focal recentes. A indicação operatória para pacientes sintomáticos incluiu acidente vascular cerebral em 51 (26%) pacientes, AIT em 95 (49%) e fuga de amaurose em 47 (24%).

Carotid endarterectomias foram realizadas de acordo com a preferência do cirurgião atendente quanto à orientação da incisão. Um dos 3 cirurgiões utilizou consistentemente uma incisão vertical para todas as cirurgias carotídeas. Os 2 cirurgiões restantes utilizaram incisões verticais e transversais da pele (32% de incisão transversal e 78% de incisão transversal, respectivamente). Para 1 paciente, foi escolhida uma incisão vertical para acomodar especificamente uma longa placa de artéria carótida comum que se estendia até a parte inferior do pescoço. Em 2 outros 2 pacientes, a incisão seguiu uma cicatriz da cirurgia anterior. Nos demais pacientes, não houve razão documentada para que o cirurgião escolhesse uma incisão vertical ou transversal.

Novo AVC pós-operatório nos 30 dias após a cirurgia ocorreu em 4 (1,8%) pacientes. Três pacientes morreram nos 30 dias seguintes à cirurgia (1,3%). Um paciente com acidente vascular cerebral também morreu, produzindo uma taxa combinada de 2,6% de AVC/morte.

Oito pacientes foram submetidos a endarterectomia carotídea combinada com outra intervenção cirúrgica (7 revascularizações do miocárdio, 1 toracotomia/lobectomia para câncer de pulmão), e 220 pacientes receberam CEA sozinhos. Dentro do grupo submetido apenas à CEA, observamos uma taxa de AVC de 1,4% e uma taxa combinada de AVC/morte de 2,3%.

Identificamos 70 pacientes com uma incisão transversal com base na observação de acompanhamento ou documentação clara no relatório operatório. Da mesma forma, identificamos 89 pacientes com incisões verticais com base na observação de acompanhamento ou documentação clara no laudo operatório. A orientação definitiva da incisão não pôde ser determinada em 69 pacientes, pois estes indivíduos não se apresentaram para acompanhamento, e a orientação da incisão não pôde ser determinada inequivocamente a partir do registro operatório.

Todos os AVC pós-operatórios ocorreram em pacientes nos quais a orientação da incisão não pôde ser determinada. Dos pacientes com incisão transversal, não houve acidente vascular cerebral e 1 óbito (1,4%). No grupo de pacientes com incisão vertical, não houve acidente vascular cerebral (AVC) e nenhum óbito. A diferença na mortalidade entre os grupos não foi significativa (p = 0,44).

A maior parte das operações foi realizada com os pacientes sob anestesia local (72%) e as demais (28%) foram realizadas com os pacientes sob anestesia geral, com base na preferência do paciente. Das operações realizadas sob anestesia geral, aproximadamente metade teve uma derivação carotídea planejada para proteção cerebral, enquanto a outra metade teve derivação seletiva com base na monitorização eletroencefalográfica (EEG) intra-operatória. A escolha do shunt planejado ou da monitorização intra-operatória para pacientes sob anestesia geral foi baseada na preferência do cirurgião. Setenta por cento de todos os casos foram realizados sem shunting carotídeo, 15% tiveram um shunt planejado e 15% dos casos tiveram um shunt com base em critérios de EEG ou estado neurológico decrescente em um paciente sob anestesia local. Uma derivação carotídea planejada não parecia estar associada à escolha da orientação da incisão. Entre os pacientes submetidos à derivação carotídea planejada, uma incisão vertical foi documentada em 34% dos pacientes e uma incisão transversal foi documentada em 23%; a orientação da incisão não pôde ser determinada em 43%. Estes achados não diferiram significativamente daqueles em que um shunt não foi planejado (incisão vertical 40%, incisão transversal 32%, incisão transversal 28%, p = 0,23).

Dos 228 pacientes que consentiram no uso de suas informações de saúde para este estudo, 52 pacientes se voluntariaram para o exame de acompanhamento e avaliação de cicatrizes com um acompanhamento médio de 25,9 ± 3,1 (variação de 7-48) meses após a cirurgia. Neste subgrupo, 33 pacientes tinham incisões transversais e 19 tinham incisões verticais. Nenhum dos 52 pacientes que se apresentaram para avaliação de seguimento teve CEA combinada com outra cirurgia, e nenhum teve cirurgia anterior do pescoço ipsilateral, exposição à radiação ou uso de esteróides. Todos os fechamentos de feridas foram feitos com um fechamento subcuticular, absorvível e monofilamentar (Monocryl, Ethicon). Os resultados em relação à orientação da incisão são mostrados na Tabela 1. A avaliação do observador da cicatriz cirúrgica do paciente mostrou uma tendência não significativa, favorecendo o aparecimento de uma cicatriz transversal, enquanto os escores de avaliação do paciente mostraram uma preferência significativa para o aparecimento de uma cicatriz transversal. O escore POSAS total mostrou um resultado significativo, favorecendo o aparecimento tardio da incisão transversa. Disfunção grave do nervo mandibular marginal ipsilateral não foi observada em nenhum paciente que se apresentou para acompanhamento. Identificamos disfunção leve do nervo marginal mandibular em 3 de 19 pacientes com incisão vertical (15,7%) e nenhum paciente com incisão transversal (p = 0,044).

Dentro deste subgrupo de 52 pacientes, não foram observadas correlações entre o escore POSAS e a idade do paciente (R2 = 0,04), sexo (p = 0,70), diabetes (p = 0,71), história de doença arterial coronária (p = 0.34), hipertensão arterial sistêmica (p = 0,90), história de hipercolesterolemia (p = 0,12), insuficiência renal (p = 0,85), tabagismo (p = 0,62), tipo anestésico (geral v. local; p = 0,69), ou duração do seguimento (R2 = 0,09). As únicas variáveis que apresentaram correlação significativa com o escore POSAS foram orientação de incisão (p = 0,034) e cirurgião (p = 0,011). Houve uma covariância significativa entre estes dois últimos fatores (p < 0,001).

Dos 52 pacientes para os quais foi obtido um escore POSAS, 34 tiveram a cirurgia sob os cuidados de um único cirurgião que mostrou preferência pelo uso de uma incisão transversal (27 incisões transversais, 5 incisões verticais); 8 pacientes estavam sob os cuidados de um cirurgião que usou ambos os tipos de incisões (4 incisões transversais e 4 incisões verticais), e os 10 pacientes restantes estavam sob os cuidados de um cirurgião que usou apenas a incisão vertical. Não houve diferença significativa no escore POSAS entre os 3 cirurgiões quando considerados apenas os pacientes com incisões verticais (p = 0,48), nem houve diferença significativa no escore POSAS entre os 2 cirurgiões que utilizaram incisões transversais quando considerados apenas os pacientes (p = 0,24). Devido ao pequeno número de pacientes nos subgrupos, uma análise multivariada para identificar o impacto individual do cirurgião e a orientação da incisão não foi possível.