DISCUSSÃO
A AJCC adoptou formalmente a classificação TNM do cancro gástrico em 1970. Uma força tarefa composta por sete instituições da América do Norte e do Havaí demonstrou que a profundidade da invasão tumoral (T), a localização das metástases dos gânglios linfáticos perigástricos (N) e a presença ou ausência de metástases distantes (M) previram significativamente o resultado em 1.241 pacientes com câncer gástrico ressecado. 2 As definições de T e M permaneceram bastante consistentes, mas a aceitação universal do sistema TNM foi abafada, principalmente por desacordo sobre a definição do estágio N. A Sociedade Japonesa de Pesquisa do Câncer Gástrico definiu os linfonodos perigástricos e regionais por um sistema de numeração (1 a 16) publicado pela primeira vez em 1962 no General Rules for Gastric Cancer Study. Estas regras, baseadas na documentação cuidadosa da progressão do câncer de estômago, não foram amplamente aplicadas na América do Norte 9 e foram publicadas pela primeira vez em inglês em 1995. 3 Uma tentativa de simplificar o sistema japonês por parte dos cirurgiões japoneses não se concretizou no Japão. 10 Em 1982, a UICC e a AJCC concordaram em definir pN1 como 3 cm ou menos do primário e pN2 como maior que 3 cm das metástases primárias ou nodais ao longo dos vasos sanguíneos nomeados, de acordo com o JCGC. Foi proposto em 1995, durante o primeiro Congresso Internacional de Câncer Gástrico em Kyoto, que o estágio de pN fosse definido pelo número de linfonodos metastáticos para se obter um único sistema de estadiamento uniforme.
A revisão de 1997 da classificação UICC 5 e AJCC 4 TNM alterou a definição de estágio de N para refletir o número de nódulos envolvidos: N1 tem 1 a 6 nós regionais metastáticos, N2 7 a 15, e N3 mais de 15. No presente estudo, comparamos a precisão desse novo sistema de estadiamento TNM em uma grande coorte de pacientes norte-americanos com câncer gástrico tratados em uma única instituição.
Seiscentos e trinta e cinco dos nossos pacientes apresentavam metástases linfonodais (61%). Isto é maior do que alguns relataram 11,12 e provavelmente reflete a maior porcentagem de tumores localizados no estômago proximal e inteiro (51,8%), que são mais propensos a serem nodo-positivos.
Verificamos que o novo sistema TNM de 1997 resultou em melhor homogeneidade de sobrevida do que o antigo sistema de 1988. Dos 402 pacientes classificados como N1 pelo TNM de 1988, 23% foram subestimados para N2 (n = 82; 7-15 nós positivos) ou N3 (n = 9; >15 nós positivos) pelo novo sistema. Dos 233 pacientes do grupo N2 de 1988, 59% foram alterados para N1 (n = 81; 1-6 nós positivos) ou N3 (n = 56; >15 nós positivos). A mediana de sobrevida dos 402 pacientes N1 de 1988 foi subdividida em três grupos significativamente distintos quando redefinida de acordo com o estágio N de 1997. Resultados semelhantes foram relatados da Alemanha 12 e Japão, 13-15 onde a nova classificação N de 1997 foi claramente superior aos sistemas UICC/AJCC 1992 N ou JCGC N, que dependem ambos da localização das metástases linfonodais.
Combinando T e N para formar o estágio AJCC teve efeito notavelmente pequeno na distribuição dos estágios dos nossos pacientes, independentemente do sistema de classificação utilizado. As diferenças entre os dois sistemas só se tornaram aparentes quando a sobrevida foi analisada para os estágios posteriores. As taxas de sobrevida em 5 anos do estágio IIIA aumentaram com o novo sistema de estadiamento da AJCC em 1997, em comparação com o sistema de 1988, de 23,7% para 31,7%. O estágio IIIB diminuiu de 16,7% para 9%, resultando em uma melhor estratificação da sobrevida do estágio III pelo novo sistema.
As taxas de sobrevida de 5 e 10 anos permaneceram essencialmente inalteradas entre os dois sistemas para os estágios IA a II, embora dentro do estágio II, a taxa de mortalidade por doença foi significativamente maior para os pacientes T2N0 do que para os pacientes T1N2 quando N foi definido pela definição TNM de 1988. Esta diferença não era aparente quando o estágio TNM de 1997 foi aplicado, resultando em melhor homogeneidade entre os subgrupos TNM estágio II.
Centros siderais começaram a ser aplicados e comparar o sistema de estadiamento de 1997 com versões anteriores das classificações AJCC, UICC e JCGC. 11,12-16 Roder et al 12 publicaram uma análise cuidadosa de 477 pacientes nodo-positivos tratados no Estudo do Câncer Gástrico Alemão e constataram que a sobrevida em estágio N, quando definida pelo número de nós, não foi alterada quando a localização dos nós foi considerada. 11 compararam o novo sistema de estadiamento UICC TNM 1997 com o sistema japonês de 1993, que classifica o N em quatro grupos por local. Eles descobriram, como nós, que a sobrevivência determinada pela localização dos nós perigástricos foi estratificada ainda mais em três grupos distintos pelo número de nós positivos. 16 também aplicaram a classificação TNM de 1997 a 493 pacientes japoneses que haviam sido submetidos a ressecções D2 ou D3, e concluíram que o número de nós era um forte indicador prognóstico que deveria substituir as categorias de N no JCGC. O número de estudos concluindo que o estadiamento de N baseado no número de nós positivos é superior ao estadiamento de N baseado no número está crescendo.
A importância prognóstica de avaliar o número de nós envolvidos tem sido apreciada há algum tempo. 17-21 Como o número de nós positivos é uma variável contínua, a definição de pontos de corte prognóstico significativos varia de um centro para o outro, dadas as características únicas da população de pacientes. 22 verificaram que mais de três nós positivos diminuíram significativamente a sobrevida mediana e previram independentemente um mau resultado após a ressecção curativa. Recentemente também descobrimos que a sobrevida diminui significativamente quando mais de três nós positivos estão envolvidos (dados não mostrados). Jatzko et al 23 sugeriram um a três como ponto de corte para N1, quatro a seis para N2 e mais de seis para N3. Lee et al 24 determinaram que mais de 4 era um ponto de corte significativo e recomendaram que 1 a 3 nós positivos designassem N1, 4 a 10 para N2, e mais de 10 para N3. 12 encontraram os três subgrupos homogêneos que atualmente definem a definição do estágio N da UICC/AJCC. Nossos achados suportam o forte valor prognóstico do uso de 1 a 6 nós positivos como N1, 7 a 15 como N2 e maior que 15 como N3,
A qualidade do estadiamento do N, tanto do ponto de vista da técnica cirúrgica quanto do manuseio da peça pelo patologista, tem variado. A contagem do número de nós positivos parece menos complexa e direta, mas o cumprimento das regras da classificação UICC/AJCC TNM de 1997 ainda exigirá grandes mudanças. Vários centros ocidentais não relatam o número de gânglios linfáticos positivos, e muitos ficam aquém do novo requisito mínimo de gânglios linfáticos. Na verdade, 23% dos nossos pacientes tinham menos que os 15 gânglios examinados, embora muitos deles tivessem sido submetidos à ressecção antes de 1991.
O impacto do exame de 15 gânglios ou mais gânglios linfáticos no estágio de AJCC 1997 foi impressionante. A sobrevivência aumentou significativamente para os estágios II, IIIA, e IIIB. A taxa de sobrevivência dos estágios IIIA aumentou de 19% para 31,4% quando agrupados pelo número de linfonodos examinados; o estágio IIIB aumentou de 4% para 11%. Como 36% dos pacientes do estudo eram do estágio IIIA ou IIIB, mudanças na sobrevida desta magnitude influenciarão significativamente a interpretação dos resultados do tratamento. Isto provavelmente indica migração de estágio, porque 52% dos pacientes com 14 ou menos gânglios examinados tinham uma linfadenectomia D2 ou maior, e outros 17% tinham um D1 mais partes de uma dissecção D2. 25 enfatizaram que a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos e a meticulosidade do exame do patologista da peça em conjunto determinam o número de gânglios linfáticos finalmente recuperados. É claro que técnicas como a limpeza da gordura 26 podem aumentar o número de gânglios e que um aumento no número de gânglios aumentará o número de gânglios positivos, o que irá alterar o estágio. 16 tentaram ilustrar o efeito de realizar menos do que uma linfadenectomia D2 na nova classificação TNM, aplicando a nova classificação aos nós JCGC nível 1 recuperados após uma linfadenectomia D2 ou D3, desconsiderando as informações dos nódulos de nível 2. As taxas de sobrevivência de cinco anos se deterioraram para os três estágios de N. Os 13 pacientes classificados como N0 tinham saltado metástases para o nível 2 que teriam sido perdidas se uma dissecção D1 tivesse sido feita, indicando a influência da migração dos estágios. Como qualquer benefício de sobrevivência proporcionado pela linfadenectomia D2 foi compensado pelo aumento das mortes cirúrgicas, é improvável que os cirurgiões que atualmente realizam uma linfadenectomia D1 venham a mudar. O estabelecimento de um número mínimo de nódulos a examinar começa a abordar esta questão.
A taxa de sobrevivência global para este grupo de pacientes foi de 47% aos 5 anos. A sobrevida baseada na classificação TNM de 1997 resultou em resultados de sobrevida que se aproximam mais dos relatados pelo Japão e centros de especialidade na Europa. A análise multivariada confirmou que, após uma ressecção R0, o estágio T e N e o local do tumor são poderosos preditores independentes de sobrevida.
Em conclusão, a definição do estágio pN de 1997 é uma classificação mais homogênea e mais amplamente aplicável do estágio AJCC do que as classificações passadas. O número de nós envolvidos reflete mais precisamente a carga da doença e deve ser mais reprodutível, desde que o número de nós examinados seja padronizado. Os centros norte-americanos devem se esforçar para garantir que todos os pacientes submetidos a uma ressecção R0 para câncer gástrico sejam submetidos ao exame histopatológico de pelo menos 15 gânglios linfáticos. O estadiamento exato pode então ser alcançado e a análise comparativa dos resultados deve ser possível.