DICUSSÃO
ID e fuga do LCR é uma complicação indesejável mas significativa da cirurgia descompressiva lombar. A introdução e o desenvolvimento da instrumentação vertebral durante as últimas décadas, em associação com o manejo agressivo de muitos distúrbios da coluna vertebral, elevou o número de IDs. Em uma investigação, Wang et al. relataram 88 (14%) IDs de 641 pacientes consecutivos que sofreram procedimentos cirúrgicos na região lombar. Goodkin e Laska8 encontraram 23 (16%) IDs em 146 casos e relataram que todos os 23 pacientes têm queixas residuais. Analisando seus resultados, esses autores afirmam que a identificação é uma complicação grave na cirurgia da coluna vertebral. 4 relatam que a identificação foi com sua menor taxa entre pacientes jovens e procedimentos de microdiscectomia, enquanto a maior taxa de identificação encontrada entre os pacientes idosos e re-intervenções. Resultados semelhantes relatam também Morgan-Hough et al. Encontraram 29 (5,5%) IDs entre 531 intervenções primárias (3 delas com pseudomeningocele), e 14,3% IDs entre os pacientes com reintervenções, respectivamente. Em nossa série de 553 intervenções descompressivas lombares, foram detectadas identificações em 70 (12,66%) casos, 3 deles com pseudomeningocele. Nossa investigação mostrou a maior taxa de IDs entre os pacientes com reintervenções (28,6%) e trauma de coluna (20%), enquanto a menor taxa foi encontrada entre os pacientes que foram submetidos a procedimentos de microdiscectomia (8%) e intervenções reconstrutivas da coluna (9,9%).(Tabl. 2)
IDs puderam ser detectadas durante a cirurgia inicial ou no período pós-operatório, com base em sinais e sintomas clínicos que sugerem vazamento do LCR, ou com estudo de RM. Normalmente as identificações seguidas de vazamentos no LCR são produzidas pelo próprio cirurgião causando diretamente o rasgo dural enquanto manipula o saco dural ou as raízes nervosas. Em relação às lágrimas duras indesejadas, as manipulações da dura-máter e das raízes nervosas são extremamente perigosas entre os pacientes com estenose espinal degenerativa avançada e em pacientes reoperados. Como a área do defeito de dural é exposta ao cirurgião, a laceração pode ser imediatamente reparada. Deixar para trás pequenas partículas ósseas agudas durante a cirurgia é outro mecanismo que pode contribuir para pequenas lacerações duras que podem ser deixadas sem vigilância durante a cirurgia, especialmente se a membrana aracnóide estiver intacta e não houver vazamentos no LCR. Essas pequenas lesões durais poderiam ser convertidas em abertas (com a membrana aracnoide aberta e vazamento do LCR) devido ao rápido aumento da pressão intradural durante a recuperação da anestesia, especialmente se ela for muito rápida e violenta.
Os vazamentos do LCR após a identificação são mais comumente detectados durante o procedimento cirúrgico inicial. Nestes casos são imediatamente selados com sutura, cola de fibrina, enxerto muscular autólogo ou fascial, enxerto dural heterólogo, etc.. A identificação ocasional permanece indetectada e não vigiada pelo cirurgião e é detectada após a cirurgia. Se um defeito não for detectado ou não for devidamente fechado, é provável que o paciente sinta dor de cabeça postural, náuseas, vómitos, dor ou aperto no pescoço ou nas costas, tonturas, diplopia devido à paresia do nervo VI craniano, fotofobia, zumbido, etc. Além disso, a fuga de líquido cefalorraquidiano (LCR) após as lacerações duras pode apresentar complicações potencialmente graves, como a formação de fístulas do LCR, pseudomeningocele, meningite, aracnoidite e abcesso epidural. Embora raramente, vazamentos complicados do líquor podem ser letais.
Muitos autores descrevem diferentes métodos operatórios e não operatórios para o tratamento da identificação não-assistida detectada após a cirurgia. Infelizmente não existem estudos clínicos randomizados comparativos demonstrando as vantagens de uma ou outra abordagem ao problema. Alguns autores preferem a reoperação imediata, uma vez detectado o vazamento do LCR, enquanto outros iniciam com um manejo conservador. Um método conservador amplamente utilizado para o tratamento do vazamento do LCR é a drenagem espinhal e o repouso no leito por 4-7 dias. Outro método é a “mancha de sangue” – injeção de 10-20 ml de sangue autólogo no espaço epidural no local da punção dural. Entretanto, todos os autores consideram a prevenção de IDs como questão de suma importância no planejamento e realização de procedimentos cirúrgicos da coluna vertebral.
Existem muitos estudos que analisam resultados pós-operatórios precoces e tardios entre pacientes com IDs. Vários autores relatam que pacientes não têm queixas residuais atribuíveis a identificações se forem detectados e fechados durante a cirurgia inicial. Entretanto, em um longo seguimento de 10 anos de uma grande gota Saxler et al. relatam que pacientes com IDs têm piores resultados clínicos, nomeadamente restrições funcionais e redução da capacidade de trabalho, se comparados com os pacientes sem IDs. Além disso, os pacientes com IDs têm tendência crescente para reoperações. Embora a nossa investigação abranja os resultados pós-operatórios próximos dentro de 2 anos após a cirurgia, a análise dos nossos resultados corrobora as conclusões acima mencionadas.