Discussão
TTP é um distúrbio multissistêmico caracterizado pela deposição de microtrombos plaquetários intra-vasculares, causando trombocitopenia de consumo, anemia hemolítica microangiopática, anormalidades renais, distúrbios neurológicos e febre. O PTI é caracterizado por contagem baixa de plaquetas, com resultados normais no hemograma completo e no esfregaço de sangue periférico. Trata-se de uma trombocitopenia isolada sem outra etiologia subjacente. Ao contrário das duas doenças acima mencionadas, a ET é uma doença mieloproliferativa caracterizada por proliferação sustentada e inexplicável de megacariócitos levando a um aumento da contagem de plaquetas, frequentemente superior a 1.000.000/mm3.
ITP é uma doença causada por auto-anticorpos às plaquetas. O alvo antigénico na maioria dos doentes parece ser a glicoproteína plaquetária IIb/IIIa complexa Plaquetas com anticorpos na sua superfície estão presas no baço, onde são eficientemente removidas pelos macrófagos esplénicos. A origem destes anticorpos não é conhecida. Podem ser dirigidos para os antigénios virais e depois cruzam-se com os antigénios plaquetários. Observações recentes documentaram que uma deficiência de um factor Von Willebrand (VWF)- protease de poupança, denominado ADAMTS13 (‘uma desintegração e metaloproteinase com um motivo de trombospondina tipo 1, membro 13’), que normalmente clivam hiper-reactivo, Multímeros VWF anormalmente grandes em formas VWF mais pequenas e menos adesivas, pode ser responsável por muitos casos de TTP . Foi encontrada uma mutação em JAK2 kinase (V617F) associada à trombocitose essencial . Um diagnóstico de ET é feito quando um paciente tem uma contagem elevada de plaquetas, um número aumentado de megacariócitos na medula óssea sem anormalidade subjacente identificável conhecida como causadora de trombocitose e a ausência de achados sugestivos de um distúrbio mieloproliferativo diferente.
A transformação de TTP para ITP foi descrita anteriormente na literatura, assim como sua coexistência em um único paciente com HIV, em estados pós-parto, e em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), todos ausentes em nosso paciente.
Uma revisão realizada por Baron et al. em 2001 identificou 11 casos na literatura que desenvolveram tanto ITP quanto TTP concomitantemente ou seqüencialmente. Nos 11 casos descritos, dois eram do sexo masculino, nove do feminino e sua idade variou de 14 a 62 anos. As condições médicas associadas foram doenças auto-imunes, como hipotireoidismo, LES, artrite reumatóide e doença de Sjogren. As duas condições, TTP e ITP, foram observadas com dias a anos de diferença, sendo a maior duração de dois anos e meio.
Nenhum dos pacientes anteriormente relatou ter TTP e ITP tinha trombócitos essenciais como parte do seu curso clínico.
Nossa paciente não tinha evidência de infecção pelo HIV, não tinha doença auto-imune associada e não estava grávida. Além disso, o aumento da contagem de plaquetas em nossa paciente era de origem primária, não era pós-esplenectomia e não era reativa às drogas, como sugerido pelos achados da biópsia de medula óssea. O PTP ocorreu sete anos após o diagnóstico de TTP.
O fato de que tanto a púrpura trombocitopênica imune quanto a trombótica ocorrem com maior freqüência entre pessoas com lúpus eritematoso sistêmico, HIV ou gravidez suporta a hipótese de que alguns fatores fisiopatológicos são compartilhados. Estes incluem: anticorpos circulantes ou complexos antigénio-anticorpo causados pela desordem auto-imune primária e indução de disfunção endotelial; danos plaquetários por TTP e produção de auto-anticorpos; deficiência de actividade protease de clivagem do factor Von-Willebrand ou auto-anticorpo contra VWF clivagem protease; mimetismo molecular ou redundância do sistema imunitário, também conhecido como caleidoscópio da imunidade, que é a co-ocorrência de várias doenças auto-imunes dentro de um indivíduo.
A associação de TTP e ITP no mesmo paciente suporta a noção de que TTP e ITP compartilham mecanismo patogênico similar; entretanto, não há nenhum fator comum conhecido implicado na etiologia das três doenças plaquetárias.