Discussão
Diarreia crônica pode resultar de uma miríade de patologias. A avaliação inicial começa com um histórico detalhado. Neste caso, embora a paciente acreditasse que a diarréia estava relacionada à refeição, determinamos que a diarréia estava ocorrendo de 4 a 6 horas após as refeições, e na verdade correlacionada com o tempo de mastigação da pastilha, o que ela fez várias horas após suas refeições. Como ela não queria ser incomodada para ir ao banheiro à noite, ela desenvolveu o hábito de ter sua última refeição às 18 horas. Curiosamente, ela também decidiu não mastigar chiclete após esse horário, apesar de não ter sentido que a chiclete era um fator.
Este caso tinha um número incomum de “arenques vermelhos”. Ela tinha viajado pouco antes da diarréia começar. A blastocystis é ocasionalmente considerada patogénica em humanos e é tratada em casos de diarreia onde nenhuma outra causa é encontrada. Ela também tinha um histórico familiar de doença de Crohn e câncer de cólon.
Sorbitol é um álcool hexaídro-açucarífero usado comumente na indústria alimentícia como adoçante e também para melhorar a textura e o prazo de validade dos alimentos. O sorbitol está presente em muitas gomas de mascar e outras confecções, em alguns alimentos processados, e naturalmente em alguns alimentos (maçãs, damascos, tâmaras, figos, nectarinas, pêssegos, peras, ameixas, ameixas secas e passas de uva). Também é adicionado a alguns medicamentos líquidos como adoçante.
Um pau de goma Trident contém cerca de 1,25 g de sorbitol, e há 16 a 18 paus por embalagem (20 a 22,5 g de sorbitol). Dependendo do sabor e do formato do produto Trident, alguns também contêm maltitol, xilitol ou manitol, mas em quantidades menores do que o sorbitol. O sorbitol pode causar sintomas gastrointestinais (gases, urgência, inchaço, cólicas abdominais) de forma dose-dependente (5 a 20 g por dia). Doses de mais de 20 g por dia podem causar diarréia, com pelo menos 1 caso de perda de peso associada.1
Estes efeitos variam de um indivíduo para outro. Em um laboratório metabólico, os participantes (N = 18) consumiram uma dose muito maior do que o nosso paciente (40 g de sorbitol por dia) e relataram uma mudança na consistência dos movimentos intestinais para “soltar” dentro de 1 a 3 horas após a ingestão.2 O sorbitol aumentou tanto o conteúdo de água das fezes quanto a produção total de fezes por dia em comparação com o placebo. De interesse, a quantidade de fezes soltas relatada de participantes associados ao sorbitol não correspondeu à definição de diarréia clinicamente relevante (saída de fezes de > 250 g por dia e freqüência de evacuação > 3 por dia)3 durante o período de estudo.
Existem vários fatores que podem modular os efeitos laxantes do sorbitol. A ingestão concomitante de outros alimentos pode afetar a absorção. A absorção de sorbitol foi aumentada quando foi administrado com papa de arroz (ou seja, glicose extra), sugerindo que a ingestão simultânea de glicose pode reduzir o efeito diarréico osmótico do sorbitol.4 Um estudo em ratos descobriu que possíveis causas de diarréia associada ao sorbitol incluem trânsito intestinal mais rápido, má absorção de intestino delgado, fermentação cólica incompleta do sorbitol em ácidos graxos de cadeia curta (possivelmente devido a variações no microbioma), e absorção mais lenta de produtos de degradação do cólon.4
Um recente ensaio randomizado controlado em pacientes pós-cirúrgicos (N = 82) demonstrou que a pastilha elástica diminuiu o tempo para a passagem do primeiro flatus, primeiro movimento intestinal, e sentimentos de fome.5 Os pacientes tiveram 1 pedaço de pastilha elástica 3 vezes ao dia. Não houve complicações no grupo das pastilhas elásticas. A dose de pastilha elástica era muito mais baixa do que a dose conhecida por causar diarreia ou mesmo efeitos secundários gastrointestinais. Especulamos que nesta população pós-operatória precoce, que não estava ingerindo mais nada, a falta de efeitos atenuantes das substâncias co-ingestadas poderia ter amplificado os efeitos da pastilha elástica mesmo com esta dose baixa.