DISCUSSÃO
Wickmann em 1794 relataram o primeiro caso de MMP em uma paciente do sexo feminino. A etiologia exata da MMP não é clara. Lesão inflamatória grave da mucosa, drogas (clonidina, indometacina, D-penicilamina), vírus, luz ultravioleta e predisposição genética como HLA DQB1*0301 são os possíveis fatores que têm sido relatados. A prevalência de HLA-DQB1*03:01 foi primeiramente descrita em pacientes com MMP ocular pura e posteriormente comprovada em todas as variantes clínicas. A associação do HLA-DQB1*0301 em pacientes com MMP oral, seu papel no reconhecimento de antígenos na zona da membrana basal em linfócitos T foi identificado. A patogénese da MMP é provavelmente uma libertação de citocinas e enzimas leucócitas por sequestro de neutrófilos e possivelmente lise celular mediada complementar induzida por autoanticorpos, responsável pela perda da adesão das células basais da membrana do porão, levando assim à formação de vesículas sob epitélio. Anticorpos contra protien da mucosa oral como o 168-KDa, α6 integrin é identificado puramente para a MMP oral. Recentemente, o genótipo da interleucina 4 receptor A-1902 A/A é encontrado em 90% dos pacientes com pênfigoide oral, a cicatrização é baixa neste grupo de pacientes.
Gengivite Desquamativa é o principal sinal clínico na MMP. A característica clínica é a gengivite eritematosa, perda de estipulação, estendendo-se apicalmente das margens gengivais para as mucosas alveolares. Podem ser manchas leves e pequenas até eritema disseminado, com aspecto vidrado. Silverman et al., Agbo-Godeau et al., relataram uma maior prevalência de envolvimento gengival de MMP em seu estudo.
Vesículos ou bolhas também podem estar presentes em qualquer outro local na mucosa oral, positivo para sinal de Nikolsky. As vesículas quebram, levando a pseudo erosões irregulares recobertas por membranas, que apresentam slough amarelado circundado por um halo inflamatório. As erosões espalham-se mais lentamente do que o pênfigo e são mais auto-limitadas. O palato duro, palato mole, mucosas vestibulares, cume alveolar, língua podem estar envolvidos.
Nossos pacientes exibiram apresentação clínica variada. O caso 1 apresentava exclusivo descamação gengival e erosões da mucosa, enquanto o caso 2 apresentava uma vesícula solitária intacta e uma área irregular de eritema localizada. Ambos foram positivos para o sinal de Nikolsky. Ambos os nossos pacientes eram mulheres idosas na quinta década de vida e ambos tinham atingido a menopausa. Houve apresentação oral exclusiva, sem evidências de lesões oculares, cutâneas ou genitais. Variações nos mecanismos patogênicos, apresentações clínicas e resposta à terapia devem ser devidas a variações nos antígenos e anticorpos.
Biopsy é o padrão ouro para o diagnóstico de quaisquer lesões da mucosa oral. A biópsia na gengiva geralmente não é indicada, pois a inflamação gengival crônica já existente pode confundir-se com o diagnóstico. O local preferido para a biópsia é a vesícula ou tecido perilesional, e não uma erosão, uma vez que apenas mostrará perda de epitélio. As características histopatológicas clássicas incluem uma divisão subepitelial com um infiltrado variável de células inflamatórias contendo eosinófilos na lâmina própria. O quadro histopatológico de ambos os casos foi consistente com MMP.
Imunofluorescência direta (DIF) é essencial para o diagnóstico e tipicamente mostra um depósito contínuo e linear de IgG, C3, menos comumente IgA, ao longo da zona da membrana basal. A imunofluorescência indirecta padrão (IIF) é normalmente negativa, uma vez que as amostras de soro de doentes com MMP contêm auto-anticorpos de junção tecidual antiepitelial em títulos baixos. A pele salgada por IIF é sensível, ajuda na detecção de auto-anticorpos circulantes. Imunoblotting, ajuda na imunoprecipitação em casos difíceis. O antígeno alvo é atingido com sistemas de imunoensaio enzimático para BP180 e laminina 332.
Desde que o diagnóstico histopatológico foi definitivo, e de acordo com os achados clínicos da MMP, a imunohistoquímica não foi feita em nossos pacientes devido a restrições financeiras. O diagnóstico diferencial de outras IMSEBDs, como pemfigoide bolhoso, doença IgA linear e dermatite herpetiforme, foi feito clinicamente. A ausência de lesões cutâneas excluiu o diagnóstico de pemfigoide bolhoso. A ausência de fatores desencadeantes, como infecções e penicilina, ausência do sinal de “cordão de contas”, excluiu clinicamente a doença IgA linear. A ausência de erupção pruriginosa na pele, nenhuma associação com enteropatia sensível ao glúten descartou a dermatite herpetiforme. Ausência de bula grande e flácida, presença de fenda subepitelial excluída a desordem bolhosa intra-epitelial, como o pênfigo vulgaris. A presença de lesões orais exclusivas com bulla intacta, gengivite desquamatória juntamente com a divisão subepitelial histopatológica em mulheres idosas provou que nossos dois casos eram apenas MMP oral.
Cuidados bucais excepcionais foram enfatizados, pois consistia em escovar os dentes duas vezes ao dia usando escova de cerdas macias, fio dental em base diária, escamação a cada 3-6 meses. Isto foi enfatizado no nosso caso 1, pois a higiene oral foi mal mantida. Isto poderia ser devido à perda acelerada da fixação periodontal devido a medidas dolorosas de higiene oral e ter-se-ia tornado inadequada a longo prazo. O paciente era constantemente motivado a manter uma boa higiene oral. As bordas afiadas dos dentes em relação aos 33, 34 tinham sido submetidas a coronoplastia. O caso 2 foi completamente desdentado. Aconselhámo-la a interromper temporariamente o uso de próteses até que a lesão cicatrizasse, pois pode provocar novas bolhas. O trauma pode expor os antígenos escondidos da BMZ juntamente com o processo inflamatório crônico da mucosa, evocando assim uma resposta auto-imune secundária. Os corticosteróides tópicos desempenham um papel importante no tratamento da MMP oral. Para doenças orais leves e não progressivas, recomenda-se o uso de esteróides tópicos de potência moderada a alta, como se segue no nosso caso 2. A aplicação tópica de esteróides de alta potência com uso ocasional de corticosteróides orais é a terapia apropriada durante as exacerbações, para MMP oral extensa e rapidamente progressiva, como seguido em nosso Caso 1.
Em caso de resposta parcial a esteróides sistêmicos, a terapia adjuvante com azatioprina, ciclofosfamida, dapsona ou micofenolato mofetil tem sido usada efetivamente no tratamento da MMP. Rituximab, imunoglobulina intravenosa, ou infliximab são usados para reduzir a produção de autoanticorpos, reduzindo assim a inflamação. A fototerapia a laser de baixa energia e a crioterapia também são utilizadas. Os esteróides orais têm efeitos adversos como a supressão das supra-renais, portanto não devem ser administrados por mais de 2 semanas. Efeitos adversos do corticosteróide tópico como candidíase, reactivação do vírus do herpes simples que pode ser prevenido adicionando terapia antimicótico como gel de miconazol ou sozinho ou com anti-sépticos como clorexidina. Nossos pacientes durante todo o período de tratamento foram continuamente monitorados quanto a quaisquer efeitos colaterais da terapia prolongada com esteróides. Eles não tiveram nenhuma complicação e a avaliação bioquímica de rotina que foi realizada durante a terapia foi normal.