Choque de dengue | Minions

MANAGEMENT

A OMS emitiu diretrizes para o manejo do DSS. Muitas das evidências sobre medidas terapêuticas na dengue são de crianças, e faltam evidências de adultos. É necessário um acompanhamento próximo, pois o choque pode se desenvolver rapidamente, e a transferência para uma UTI é indicada. O paciente deve ser mantido sob observação atenta. Pulso, pressão arterial e respiração devem ser monitorizados de forma contínua, se possível, ou pelo menos a cada 15 minutos. A saturação de oxigênio deve ser monitorada usando um oxímetro de pulso, e o oxigênio deve ser administrado por máscara facial. Devem ser inseridas duas cânulas de diâmetro largo para acesso venoso. O sangue deve ser retirado para agrupamento e cruzamento, ureia sanguínea, electrólitos séricos, testes de função hepática, hemograma completo, tempo de protrombina e proteína c-reactiva. O paracetamol pode ser usado para controlar a febre.

O único tratamento eficaz conhecido em SFA é a ressuscitação fluídica oportuna e agressiva. Não foram realizados ensaios comparando o uso de fluidos intravenosos com placebo devido a considerações éticas óbvias. Os fluidos usados para expansão de volume incluem solução salina normal, lactato de Ringer, 5% de glicose diluída 1:2 ou 1:1 em solução salina normal, plasma, substitutos plasmáticos, ou 5% de albumina. Não há evidências de que os colóides sejam superiores aos cristalóides para ressuscitação. Três estudos realizados no Vietnã compararam o uso de cristaloides e colóides. Dung et al. compararam quatro regimes de fluido intravenoso (Ringer lactato, soro fisiológico normal, 3% gelatina e dextran 70) em 50 crianças de 5-15 anos com choque de dengue; não foi observada diferença na ocorrência ou duração do choque entre os grupos. Não foi observada diferença entre as necessidades de fluido dos cristaloides ou colóides. Todos os pacientes se recuperaram. No entanto, este estudo foi considerado insuficiente para detectar uma diferença entre os dois grupos. Ngo et al. conduziram um estudo maior comparando os mesmos regimes de fluidos em 230 crianças de 1-15 anos de idade. O estudo incluiu uma proporção maior de pacientes com graus mais severos de DHF. Embora tenha sido demonstrada uma tendência ao benefício com colóides sobre cristalóides, não foi demonstrada uma diferença clara entre os quatro regimes. A análise dos subgrupos mostrou que pacientes mais graves podem se beneficiar da administração precoce de colóides. Wills et al. compararam três regimes fluidos (Ringer lactato, dextrano 70 e 6% hidroxietilamido) em 512 crianças de 2-15 anos de idade com choque de dengue. Os autores estratificaram a população do estudo em dois grupos: choque moderado (pressão de pulso >10 e <20 mmHg) e choque grave (pressão de pulso <10 mmHg). Os pacientes com choque moderado (n = 383) foram randomizados para receber Ringer lactato, dextrano ou amido e aqueles em choque grave (n = 129) foram randomizados para receber dextrano ou amido. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos grupos de gravidade na necessidade de colóide após o episódio inicial de choque, nos volumes de colóide de resgate, no total de fluido parenteral administrado ou no número de dias no hospital. Os autores concluíram que o tratamento com colóides não proporcionou nenhum benefício sobre o tratamento com Ringer lactato em pacientes com choque moderado. Em pacientes com choque grave, não foi demonstrado benefício claro nem com amido nem com dextrano. Apesar de não haver evidências para apoiar o uso de colóides em pacientes com choque grave, os autores acharam que seria antiético comparar colóides com cristalóides em tais pacientes, já que é geralmente aceito que colóides são necessários em casos de choque grave.

A dose ideal de líquidos não foi estudada em estudos clínicos, e as recomendações são baseadas em práticas em centros que trataram grande número de casos. Em caso de choque, os líquidos devem ser administrados como um bolo intravenoso rápido (acima de 20 min) de 10-20 ml/kg de peso corporal. Se o choque persistir, e o hematócrito estiver aumentando, plasma, substitutos plasmáticos ou albumina devem ser administrados como um bolo rápido e repetidos se necessário para uma dose total ou 20-30 ml/kg de colóide. Se o choque persistir, e particularmente se o hematócrito diminuir, pode ser necessária uma transfusão de sangue inteiro fresco (10 ml/kg). Com o uso apropriado de ressuscitação com fluido em SFA, as taxas de mortalidade têm se mostrado <0,2%. É importante reduzir os fluidos EV uma vez que o paciente esteja em recuperação, uma vez que a sobreidratação pode resultar em sobrecarga de fluido intravascular uma vez que a permeabilidade vascular reverte com a recuperação.

Transfusões plaquetárias são geralmente administradas a pacientes que desenvolvem manifestações hemorrágicas graves ou têm contagem de plaquetas muito baixa, embora a contagem exata de plaquetas nas quais as plaquetas devem ser administradas não tenha sido definida. As plaquetas transfundidas sobrevivem apenas por um período muito curto em pacientes com síndrome do choque. O grau de elevação das plaquetas circulantes após a transfusão varia directamente com a quantidade de plaquetas transfundidas e inversamente com o grau de choque. A transfusão de sangue é necessária em pacientes com hemorragia grave. Há alguma evidência de benefício com a transfusão de plasma fresco congelado em aumentar a contagem de plaquetas, embora o efeito da transfusão de plasma em choque de dengue não tenha sido estudado em um ensaio clínico controlado.

As diretrizes da OMS para o manejo da dengue não discutem o papel dos corticosteróides. Embora os corticosteroides tenham vários efeitos imunossupressores, a evidência de efeitos benéficos dos corticosteroides sobre os mecanismos imunológicos desarranjados na dengue é muito limitada. Em pacientes com SDRA, foi demonstrado que doses elevadas de corticosteroides reduzem os níveis das citocinas TNF-α, interleucina (IL)-1β, IL-6, e IL-8. Entretanto, Medin et al. demonstraram que nenhuma redução foi observada na IL-8 após tratamento com dexametasona em pacientes com dengue. Nenhum outro estudo examinou os efeitos dos corticosteróides sobre a cascata de citocinas. Estudos clínicos de corticosteroides têm sido inconclusivos até agora e, na sua maioria, têm sido pouco eficazes e sem qualidade metodológica. Alguns dos primeiros estudos demonstraram possíveis efeitos benéficos dos corticosteroides no choque da dengue. Min et al., em um estudo randomizado controlado de crianças com DSS tratadas com hidrocortisona, demonstraram um benefício estatisticamente significativo de mortalidade com corticosteroides em crianças com 8 anos ou mais, embora esse benefício não tenha sido observado em crianças menores. Futrakul et al. relataram uma série de 22 crianças com síndrome do choque que foram tratadas com metilprednisolona pulsada versus reposição salina e plasmática. Nove das 11 crianças do grupo tratado com corticosteroides sobreviveram, enquanto no grupo tratado com soro fisiológico e reposição plasmática, todas morreram. Uma melhora hemodinâmica significativa foi observada nos nove sobreviventes após a administração de metilprednisolona. Este estudo foi não cego e não aleatório. Entretanto, estudos subseqüentes sobre corticosteroides na dengue falharam em mostrar qualquer benefício em termos de sobrevivência ou melhora hemodinâmica, e uma revisão da Cochrane sobre o assunto concluiu que não houve evidência de benefício no uso de corticosteroides no DSS. Deve-se notar que os estudos anteriores foram pequenos: o número total de pacientes em todos os estudos controlados aleatorizados foi de 284. De três outros estudos não randomizados, um estudo não mostrou benefício, um estudo mostrou benefício de sobrevida e um estudo muito pequeno mostrou melhora hemodinâmica, incluindo aparente melhora no vazamento de plasma. Todos estes estudos foram pouco eficazes, foram realizados há muito tempo, e estudaram apenas crianças. Não há evidências de estudos clínicos sobre o efeito dos corticosteroides em adultos.

Dose de reposição de corticosteroides é pensada para melhorar a mortalidade e a duração do choque em pacientes com choque séptico que mostraram uma resposta adrenocortical embotada ao teste de estimulação do ACTH. Os níveis de cortisol são baixos em um subgrupo de pacientes com choque séptico, e uma resposta embotada do cortisol à estimulação do ACTH está associada a um prognóstico ruim. Em contraste, os níveis de cortisol são altos na DHF durante a fase aguda e a fase convalescente. Uma correlação entre os níveis de cortisol e o prognóstico na dengue não foi estudada. Embora alguns clínicos utilizem esteróides no tratamento, atualmente não há evidências claras que justifiquem o uso de corticóides no tratamento da DSS. Há uma clara necessidade de estudos clínicos adequadamente alimentados, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, tanto em crianças quanto em adultos, para avaliar completamente o possível benefício ou falta de benefício dos corticosteroides na infecção pelo dengue.

Semelhante aos corticosteroides, o lugar das imunoglobulinas IV (IVIG) também não é mencionado nas diretrizes da OMS sobre o manejo da dengue. Teoricamente, os efeitos imunomoduladores da IVIG podem ser postulados para ter efeitos sobre a cascata de citocinas induzidas pelo vírus do dengue. O IVIG desencadeia seletivamente a produção do antagonista do receptor da IL-1 (IL-1ra), e também previne a geração do complexo de ataque da membrana complementar (C5b-9) e subseqüente dano ao tecido mediado pelo complemento. Há evidências limitadas de que o IVIG é benéfico no tratamento do choque séptico em neonatos, e uma meta-análise demonstrou uma redução geral da mortalidade em adultos com sepse grave/choque séptico.

Ostranoff et al. relataram uma série de cinco pacientes no Brasil com dengue e trombocitopenia grave que foram tratados com IVIG (500 mg/kg/dia infusões durante 3 h durante 5 dias). A melhora clínica, juntamente com a melhora na contagem de plaquetas, foi observada nestes pacientes. O único estudo randomizado e controlado publicado que investigou o efeito da IVIG na trombocitopenia não mostrou nenhum benefício; a IVIG parecia não ter nenhum efeito na contagem plaquetária. Pacientes gravemente doentes com hemorragia ou choque foram excluídos desse estudo e, portanto, os possíveis efeitos da IVIG sobre o SFA não foram estudados. Uma conclusão importante foi que a IVIG era segura, não tendo sido encontrados efeitos colaterais significativos durante o estudo. Alejandria discute um estudo randomizado e controlado não publicado realizado nas Filipinas que comparou o tratamento com IVIG vs placebo em crianças com SFA. Este estudo mostrou uma redução significativa da mortalidade com o tratamento com IVIG. No geral, no entanto, não há atualmente evidências suficientes para fazer qualquer recomendação sobre o uso de IVIG em choque de dengue.

Sulfonato de sódio carbazocromo (AC-17) é um medicamento hemostático com ação estabilizadora capilar. Tem demonstrado reduzir a hiperpermeabilidade vascular induzida por substâncias vasoativas através de uma inibição induzida por agonis da hidrólise de fosfinoinosite. Seu efeito no SFA tem sido investigado em um ensaio clínico randomizado (TCR), realizado em 95 crianças tailandesas. A medida do desfecho primário foi a prevenção de vazamento capilar como evidenciado pela presença de derrame pleural, e o desfecho secundário foi a prevenção do choque. Nenhuma evidência de benefício em ambas as medidas de desfecho foi observada com o tratamento do SFA com AC-17, embora o estudo tenha sido subestimado para detectar um potencial benefício de tratamento.

Um TCR comparou o uso de pressão positiva nasal contínua nas vias aéreas (NCPAP) versus oxigênio por máscara em pacientes com SFA e insuficiência respiratória aguda. O estudo foi realizado em 37 crianças vietnamitas. A medida do resultado primário foi uma PaO2>80 mmHg após 30 minutos. Embora o estudo fosse pequeno, a NCPAP efetivamente diminuiu a hipoxemia e reduziu o número de crianças que necessitavam de intubação e ventilação. Assim, a NCPAP parece ser um tratamento eficaz na insuficiência respiratória aguda associada ao SFA.

O papel de diferentes agentes inotrópicos e vasopressores no choque do dengue não foi investigado em estudos clínicos. Drogas vasopressoras como noradrenalina e dopamina estão indicadas em choque que não responde a fluidos, mas não há estudos clínicos disponíveis sobre o seu uso em dengue. No caso de disfunção cardíaca, é apropriado o uso de drogas inotrópicas cardíacas como a dobutamina ou adrenalina em combinação com um vasopressor, embora, mais uma vez, não haja evidência disponível.