Discussão
Cistite enfisematosa é uma infecção raramente vista da bexiga causada por bactérias formadoras de gases. Foi descrita pela primeira vez em 1671, quando um paciente reclamou da passagem de gás de sua uretra. Perto do final do século XIX, pela primeira vez, Eisenlohr detectou gás intramural na autópsia. No ano de 1961, esta condição foi definida como “cistite enfisematosa” por Bailey. Até agora, mais de 200 casos de CE foram citados. A CE é geralmente vista em mulheres idosas com diabetes mellitus. Recentemente, Toyota et al. avaliaram 152 casos citados na literatura, e indicaram que 63,4% dos casos eram de sexo feminino, com média de idade de 69 anos. Além disso, o diabetes mellitus (tipo I, 42,4%, e tipo II 57,6%) foi detectado em 66,7% dos casos. Os efeitos da diabetes mellitus no sistema urinário incluem nefropatia diabética, necrose papilar renal, comprometimento da perfusão renal e disfunção neuropática da bexiga. Juntamente com estes factores, a glucosúria, a disfunção leucocítica e os pacientes com diabetes mellitus são mais propensos a desenvolver infecções do tracto urinário inferior. Além disso, nestes pacientes são mais frequentemente observadas infecções complicadas do sistema urinário (abcesso renal e perirrenal, infecções fúngicas, pielonefrite xantogranulomatosa e infecções causadas por microrganismos produtores de gases). Kuo et al. indicaram que as mulheres são mais propensas a CE devido à sua maior predisposição para infecções do trato urinário.
O mecanismo de formação de gases na cistite enfisematosa não foi completamente elucidado. O mecanismo aceito é o acúmulo de hidrogênio, e dióxido de carbono como resultado da fermentação produzida por organismos infectantes dentro dos tecidos. Em pacientes com diabetes mellitus, o aumento das quantidades de glicose na urina e nos tecidos, e em pacientes não diabéticos, a albumina e a lactose têm sido consideradas os blocos de construção da produção de gás. A acumulação de gás como resultado da fermentação aumenta a pressão local dentro dos tecidos, diminui a perfusão tecidual e pode levar a infarto dos tecidos a este nível. Como o tecido infartado é um melhor meio de cultura para patógenos produtores de gás, o que também impede o transporte de gás, resulta no desenvolvimento de um círculo vicioso pior. Os principais fatores de risco para cistite enfisematosa consistem em diabetes mellitus, anormalidades do trato urinário, estase urinária e supressão imunológica. Além disso, bexiga neurogênica, fístula vesical, cateterização uretral e infecções recorrentes do trato urinário também estão incluídos entre os fatores predisponentes. No nosso caso, a CE se desenvolveu após a angiografia coronária. Entretanto, qualquer correlação entre CE e procedimentos angiográficos não foi encontrada na literatura.
Cistite antifisematosa tem sintomas clínicos inespecíficos, condição clínica pode variar entre doença assintomática ou queixas menores de infecção do trato urinário a choque séptico ou peritonite. Thomas et al . relataram que 7% dos casos citados na literatura eram assintomáticos, e detectados incidentalmente durante os procedimentos de imagem abdominal. Kuo et al . indicaram ausência de qualquer correlação entre sintomas clínicos e gravidade da inflamação. A dor é o sintoma mais freqüentemente observado (80%) na cistite enfisematosa. Em quase 53% dos casos com infecções do trato urinário, os sintomas clássicos podem ser observados. No exame físico, a maior parte (65,6%) da sensibilidade abdominal é detectada. Enquanto que, sinais peritoneais são observados apenas em 6,2% dos casos. Leucocitúria e hematúria são observadas em 87,5 e 82,3% dos casos, respectivamente.
No diagnóstico de cistite enfisematosa, um sintoma clínico grave sugestivo da doença não pôde ser encontrado. O diagnóstico é feito radiograficamente. A radiografia directa é um método de diagnóstico relativamente sensível. Uma vez que os sinais radiográficos podem ser confundidos com gás retal, vaginite enfisematosa, pneumatose intestinal e gangrena gasosa do útero, esta modalidade tem uma especificidade relativamente menor. Grupper et al. relataram que apenas 11,3% dos seus casos de CE puderam ser diagnosticados corretamente usando meios radiográficos. A modalidade de diagnóstico imaaging mais confiável é a TC. A TC revela claramente a gravidade, e extensão da doença (presença de uma infecção ascendente associada). Ela assegura discriminação entre patologias urinárias que comunicam com o ambiente externo e, portanto, ar (fístula urointestinal, infarto tecidual associado a necrose, trauma e instrumentação). Além disso, demonstra fístula enterovesical que pode se desenvolver em associação com a CE. Na sua série de casos Grupper et al. relataram a formação de gás dentro da parede da bexiga, e sua luz em 94,4, e 3,7% dos seus casos, respectivamente. Em nosso caso, a formação de gás foi observada tanto dentro da parede da bexiga, quanto no lúmen vesical. Devido às dificuldades encontradas na avaliação das imagens ultra-sonográficas e de ressonância magnética, estas modalidades de imagem têm graus de sensibilidade relativamente mais baixos. Entretanto, a cistoscopia não é adequada como uma única modalidade de diagnóstico para CE. No entanto, ela pode avaliar a presença de obstrução da saída da bexiga. No exame histopatológico, são observadas vesículas de endurecimento e enchimento gasoso dentro da parede vesical. No exame microscópico especialmente na mucosa vesical, vesículas cheias de gás, e fibrócitos circundantes, e células gigantes multinucleares são observadas.
Muitos microorganismos formadores de gás podem causar CE. Os microorganismos mais freqüentemente isolados em culturas de urina em ordem decrescente de freqüência têm sido E. coli (57,1%), klebsiellae (21,8%), e enterocococos (6,8%). Em nossa cultura de urina foi detectada E. coli.
O tratamento da cistite enfisematosa é dependente da gravidade da doença. Geralmente o tratamento consiste na administração de antibióticos de amplo espectro, drenagem vesical e correção da doença predisponente subjacente. Além disso, devido à sua contribuição desfavorável para a produção de gás, o controle glicêmico é extremamente importante. Como no nosso caso, a antibioterapia deve ser administrada, esterilizada através de uma via intravenosa. Entretanto, Thomas et al. provaram que 9% dos casos relatados na literatura haviam sido tratados apenas com antibiótico oral. Na maioria dos casos, o tratamento é iniciado com antibióticos de amplo espectro. Com base no agente patogênico isolado da cultura, antibióticos mais específicos podem ser utilizados em seu lugar. Ainda não se chegou a um consenso sobre a duração do tratamento. Grupper et al. relataram duração média do tratamento, e hospitalização como 10, e 7 dias, respectivamente. Nos casos graves ou refratários ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico (cistectomia parcial, cistectomia e desbridamento cirúrgico) é necessário Thomas et al. relataram que trataram 90% dos seus 135 casos com terapia médica, e os restantes (10%) dos seus pacientes necessitaram de intervenção cirúrgica. Enquanto, 15% dos casos de CE na série Grupper et al. necessitaram de laparotomia.
Cistite enfisematosa em geral tem um curso benigno. Entretanto, em 19% de seus casos, podem se desenvolver complicações. Em suas séries, Grupper et al. detectaram maiores taxas de complicações em casos com diabetes mellitus, supressão imunológica ou patologia do sistema urinário em relação aos que não têm. Além disso, publicaram maior taxa de mortalidade (9,4%) para suas séries de AC. Entretanto, Thomas et al. relataram taxas de mortalidade de 7, e 14% em casos confinados apenas à bexiga, e em pacientes com infecção enfisematosa associada em outra localização extravesical do sistema urinário, respectivamente. Portanto, a presença de uma infecção enfisematosa em outro local do sistema urinário é aceita como um importante fator prognóstico para EC.
Em conclusão, os clínicos devem manter esta entidade clínica em mente no diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda na parte inferior de pacientes especialmente de alto risco. O diagnóstico precoce e o tratamento da CE são questões muito importantes, já que ela progride rapidamente levando à necrose vesical, pielite enfisematosa, urosepsis e finalmente morte. O tratamento geralmente consiste na administração de antibióticos de amplo espectro, drenagem adequada da urina, e controle glicêmico. CE geralmente tem um excelente prognóstico.