Discussão
Hematomas de parede abdominal abdominal são uma das causas de dor abdominal aguda. Um hematoma de bainha retal causado pela ruptura da artéria epigástrica é uma manifestação rara, mas bem descrita, de hematoma abdominal. Por outro lado, um hematoma muscular oblíquo causado por uma ruptura da artéria ilíaca circunflexa profunda é muito raro. Os sinais e sintomas mais comuns destes hematomas são dor abdominal aguda e massas de parede abdominal firmes e palpáveis. Devido à sua raridade, os hematomas da parede abdominal podem ser confundidos com várias condições abdominais agudas comuns, como apendicite, diverticulite sigmóide, úlceras perfuradas, torção do cisto ovariano, tumores, ou hérnias inguinais encarceradas. O erro diagnóstico pode levar a laparotomias negativas desnecessárias com aumento da morbidade e mortalidade. Portanto, estas doenças devem ser consideradas como diagnósticos diferenciais.
Muitos fatores de risco têm sido relatados para hematomas da parede abdominal. Estes incluem envelhecimento, terapia anticoagulante, distúrbios plaquetários, trauma, cirurgia recente, procedimentos de injeção e exercício físico, assim como aumento da pressão intra-abdominal por tosse, espirros, vômitos ou esforço durante a micção, defecação ou trabalho de parto. Na revisão de 126 casos de hematoma de bainha reto, é relatado que a maioria dos pacientes (69%) estava em algumas formas de anticoagulação e a idade média foi de 67,9 anos. Nosso paciente não estava tomando nenhuma medicação que afetasse a coagulação do sangue e os dados laboratoriais referentes à função de coagulação estavam dentro dos limites normais. Portanto, seu músculo oblíquo interno foi considerado lesado por um movimento súbito ou repetitivo do tronco, seja rotação ou flexão/extensão, enquanto jogava beisebol.
Uma massa de parede abdominal com equimose é o achado diagnóstico mais importante para a suspeita de um hematoma. Entretanto, a equimose da parede abdominal é um sinal tardio e o tempo médio entre sua apresentação e seu início leva cerca de 4 dias, como relatado na literatura. Além disso, a equimose é uma apresentação rara para um hematoma de parede abdominal. Um estudo de Cherry et al. mostrou que apenas 17% dos pacientes com hematoma da parede abdominal apresentam uma equimose da parede abdominal. Em nosso paciente, a equimose foi detectada 4 dias após o aparecimento do hematoma da parede abdominal. Até onde sabemos, este é o primeiro relato de um hematoma muscular oblíquo que foi acompanhado de equimose.
O diagnóstico de um hematoma muscular oblíquo é feito combinando história médica, achados de exames laboratoriais e achados de US e/ou radiológicos. A US e a tomografia computadorizada podem fornecer informações úteis para o diagnóstico diferencial para evitar cirurgias desnecessárias. A US pode ser útil como uma investigação de primeira linha porque é amplamente disponível e portátil. Além da US, a TC com contraste pode detectar e avaliar o sangramento ativo do local da ruptura. No presente caso, os achados da TC com contraste não mostraram sangramento ativo. Portanto, não pudemos confirmar qual artéria foi rompida pelos achados da TC. Mesmo em um paciente sem extravasamento de contraste no local de sangramento como observado na TC, a angiografia digital seletiva de subtração poderia ser uma técnica de imagem útil para identificar um ponto de sangramento ativo.
Embora não haja graduação para um hematoma muscular oblíquo devido à sua raridade, o seguinte sistema de graduação foi estabelecido para um hematoma de bainha retal com base nos achados da TC. A classificação I é um hematoma intramuscular com um aumento observável do tamanho muscular. O Grau II também é um hematoma intramuscular, mas com sangue entre a fáscia muscular e transversal. O hematoma grau III pode ou não afetar o músculo e o sangue é observado entre a fáscia transversal e o músculo no peritônio e no espaço prevesical, o que resulta em uma queda na hemoglobina. Hematomas de grau I podem se resolver rapidamente em aproximadamente 30 dias, enquanto hematomas de grau II requerem 2-4 meses e hematomas de grau III requerem mais de 3 meses para se resolverem. Portanto, uma classificação baseada nos achados da TC pode ajudar um médico a prever o resultado de um paciente.
Tratamento conservador, incluindo repouso no leito e analgésicos, são apropriados na maioria dos pacientes com hematomas de parede abdominal. Embora a maioria seja auto-limitada porque o sangramento geralmente pára sem intervenção, alguns pacientes mostram morbidade significativa e a taxa de mortalidade geral é relatada como sendo de 4%. A intervenção cirúrgica ou embolização arterial transcatéter é recomendada quando o tratamento conservador falha. No nosso caso, o tratamento conservador foi administrado porque os achados da TC não sugerem sangramento ativo.