Discussão
Gonioscopia é uma parte indispensável do exame na avaliação de pacientes com glaucoma, pois pode informar os clínicos sobre o tipo de glaucoma e também as diretrizes para o tratamento. A presença da PAS é um dos valiosos sinais gonioscópicos pelos quais podemos fazer um diagnóstico de fechamento angular.
O desenvolvimento da tecnologia de imagem ultrassonográfica revelou muito sobre as estruturas angulares anteriores da câmara, bem como suas implicações clínicas. Entretanto, o mecanismo exato da formação da PAS ainda é incerto e a literatura tem poucos estudos UBM sobre a relação entre os parâmetros angulares e o desenvolvimento da PAS.
Reconhece-se que a formação da PAS começa quando a parte periférica da íris adere primeiro à linha de Schwalbe ou ao recesso angular. Gorin propôs duas teorias quanto ao modo de desenvolvimento da PAS.12 De acordo com a primeira teoria, a parte periférica do íris adere à linha de Schwalbe e depois a PAS se estende em direção ao recesso angular. De acordo com a segunda teoria que ele chamou de “encurtamento do ângulo”, a íris periférica primeiro se prende ao recesso angular e depois a PAS se estende para fora em direção à linha de Schwalbe. Gorin acreditava que a primeira teoria melhor descreve o desenvolvimento do fechamento do ângulo na maioria dos casos. Lowe preferiu o termo “ângulo de fechamento rastejante” para a segunda teoria e mencionou que este é mais descritivo do curso clínico insidioso da maioria dos glaucomas de fechamento de ângulo primário; ele considerou-o o modo mais comum de fechamento de ângulo em asiáticos.13,14 Mais tarde, Sakuma et al. relataram que dois terços dos fechamentos aposicionais partiram da linha de Schwalbe como na primeira teoria.15 Inoue et al. propuseram que a segunda teoria é mais provável porque 70% das PAS presentes em seus casos agudos de PACG eram incompletas e aderentes até o meio da malha.1
Concercendo a localização das PAS, Phillips,16,17 Bhargava18 e Inoue1 todos informaram independentemente que ela é encontrada com mais freqüência no setor superior, e que isso se deve ao ângulo relativamente estreito desse setor em olhos normais. Gonioscopicamente, sabe-se que o ângulo da câmara anterior é mais estreito no quadrante superior do que em qualquer outro lugar.16,17,19,20 Os ângulos superior e inferior foram relatados como sendo mais estreitos do que os ângulos nasal e temporal quando medidos pela UBM.21 Acredita-se que a porção superior do ângulo é o primeiro local de oclusão sinechial.22
Nosso estudo demonstra que o TCPD no quadrante superior diferiu significativamente nos olhos ACGS com PAS em comparação com aqueles sem PAS. Esta diferença parece estar associada a processos ciliares posicionados relativamente anteriormente. Com a ajuda da UBM, muitos pesquisadores descobriram recentemente que uma íris de platô está correlacionada com um processo ciliar posicionado anteriormente. Uma íris de platô pode estar relacionada à progressão da PAS apesar de uma iridotomia patente em pacientes com glaucoma de fechamento angular.7 Teoricamente, o processo ciliar colocado anteriormente pode causar o apinhamento das estruturas angulares, resultando na formação da PAS. Por exemplo, em um olho com um processo ciliar colocado anteriormente, uma íris espessada sob iluminação escura poderia ampliar o contato entre a íris e o ângulo. Este contato ampliado poderia possivelmente encorajar a formação da PAS e, à medida que isto continua, levar ao fechamento do ângulo rasteiro, uma condição na qual a PAS avança lentamente para frente circunferencialmente, movendo a inserção do íris gradualmente mais para frente sobre a malha trabecular. Yeung et al. estudaram a prevalência e o mecanismo de fechamento do ângulo aposicional no fechamento do ângulo primário agudo após a iridotomia.23 Relataram que o fechamento do ângulo aposicional ocorreu após a iridotomia a laser em 55,6% dos casos e que foi encontrada uma diferença importante no TCPD entre os casos de fechamento do ângulo primário agudo e os casos normais. Postularam que essa diferença poderia estar associada a processos ciliares relativamente anteriores. 9, nos quais o processo ciliar, situado anteriormente, oferece suporte estrutural sob a íris periférica e empurra a íris contra a malha trabecular. Isto dá suporte à hipótese de que a colocação anterior do processo ciliar é um fator predisponente ao desenvolvimento da PAS.
A formação da PAS não pode ser explicada apenas por um TCPD mais curto. É antes um processo multi-mecanismo resultante da interação entre vários fatores predisponentes, tais como alta PIO, aderência da íris, contorno da íris, e outros fatores não revelados. Em nossos resultados, 77,8%(7/9) dos olhos tinham PAS no quadrante superior ou inferior, e 44,4%(4/9) tinham PAS no quadrante superior. A documentação do TCPD mais curto no quadrante superior, o local mais comum de oclusão, fornece suporte adicional à hipótese de que a colocação anterior do processo ciliar é um fator predisponente para o desenvolvimento da PAS. Entretanto, estudos adicionais serão necessários para esclarecer se outros fatores como a gravidade contribuem para a formação da PAS.
Existem algumas limitações neste estudo. Em alguns pacientes, ambos os olhos foram inscritos. Como este foi inicialmente concebido como um estudo piloto, incluímos ambos os olhos de um mesmo paciente. Ao contrário das PIOs observadas na população geral, uma alta proporção de assimetria de características clínicas tem sido relatada em pacientes com glaucoma de fechamento angular.25 Entretanto, ainda é uma possibilidade que a inclusão de ambos os olhos de um único paciente possa ter influenciado os resultados. Portanto, estudos adicionais com um número maior de casos que incluem apenas um olho de cada sujeito são necessários para descartar a possibilidade de um viés de seleção. Outra limitação é que este estudo é um estudo transversal retrospectivo. Como os parâmetros do ângulo UBM antes da formação da PAS não estão disponíveis, não está claro se o TCPD mais curto levou à formação da PAS ou vice versa. O esclarecimento desta questão aguarda um estudo prospectivo longitudinal.
Em conclusão, AOD500, TIA e ARA, representando uma relação entre a malha trabecular e a íris, foram geralmente mais estreitos nos ângulos superior e inferior em olhos PAS-positivos do que em olhos PAS-negativos, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas. No entanto, o TCPD foi significativamente menor no quadrante superior dos olhos com PAS do que nos sem PAS. Acreditamos que a menor distância da malha trabecular até o corpo ciliar ou colocação anterior do processo ciliar pode ter um papel no desenvolvimento da PAS em caso de suspeita de glaucoma de fechamento angular.