Antecipando o uso de tecnologias de extensão de vida | Minions

Se as reivindicações dos defensores da extensão de vida tiverem algum mérito, em breve será possível retardar o envelhecimento e aumentar a esperança média de vida humana para 100 anos ou mais (Hall, 2003). De fato, houve relatos de que o primeiro medicamento para prolongamento da vida poderia estar disponível dentro de 5-7 anos (Wade, 2009). Um aumento inicial razoável da esperança de vida para as gerações actuais seria em média mais 7 anos, embora outros estejam optimistas quanto ao facto de o abrandamento do envelhecimento poder resultar em melhorias substanciais no “período de saúde” e na duração máxima de vida (Olshansky et al, 2009; Miller, 2009). O desenvolvimento de tecnologias de extensão de vida efectiva (LETs) – a gama potencial de técnicas, tratamentos, produtos e produtos farmacêuticos que poderiam retardar o envelhecimento – teria um impacto significativo nos indivíduos, na sociedade, na profissão médica, nos governos e nos legisladores (Olshansky et al, 2009).

É impossível prever os tipos exactos de LET que serão eventualmente desenvolvidos e utilizados, mas existem várias vias promissoras sob investigação (Sierra et al, 2009). Estas incluem produtos farmacêuticos que actuam directamente sobre genes envolvidos nos processos de envelhecimento, modificam processos biológicos envolvidos no envelhecimento celular, ou imitam os efeitos de prolongamento de vida da restrição calórica. Podem existir terapias baseadas numa melhor compreensão dos factores epigenéticos, da genética das doenças relacionadas com o envelhecimento, ou dos desenvolvimentos na tecnologia das células estaminais, neurociência e medicina regenerativa.

As terapias antienvelhecimento também podem emergir do uso ‘off-label’ de medicamentos desenvolvidos para a prevenção ou tratamento de problemas de saúde relacionados com a obesidade ou declínio cognitivo. Juntamente com a ideologia popular do ‘envelhecimento saudável’, já existe um mercado lucrativo e em expansão para produtos que pretendem manter a aparência da juventude (Horani & Morley, 2004). Embora não exista uma terapia comprovada que retarde os processos biológicos do envelhecimento nos seres humanos, várias empresas estão envolvidas no desenvolvimento de tratamentos para prolongar a longevidade (Miller, 2009).

Neste artigo consideramos o possível desenvolvimento e aceitação futura da LET à luz da história da tecnologia reprodutiva assistida (ART). A ART representa um desenvolvimento médico recente que foi inicialmente considerado radical e controverso e que tem sido muito disputado. Eventualmente, ela evoluiu para um serviço clínico legítimo e lucrativo que é financiado por seguros de saúde públicos e privados em muitos países. Até que ponto podemos seguir um caminho de desenvolvimento semelhante?

ART inclui tratamentos ou procedimentos que envolvem a manipulação in vitro de oócitos humanos e espermatozóides ou embriões, a fim de estabelecer a fertilização e subsequente gravidez. Cerca de 1% dos bebés nos EUA e 3% dos bebés na Austrália nascem agora como resultado do tratamento ART, e o número de procedimentos realizados aumentou mais de 10% por ano nos últimos cinco anos (Burry, 2007; Wang et al, 2009). A infertilidade afeta cerca de um em cada seis casais nos EUA e tem sido relatada por 17% das mulheres australianas que tentaram conceber (Burry, 2007; Herbert et al, 2009a).

A primeira fertilização humana in vitro (FIV) bem sucedida foi realizada já em 1944, mas o primeiro nascimento vivo só foi em 1978. Desde então, os desenvolvimentos na biologia reprodutiva ultrapassaram as discussões sociais sobre suas implicações, como demonstrado pelos recentes avanços no desenvolvimento de um útero artificial permitindo ectogênese, ou o crescimento de um feto fora do corpo humano (Burry, 2007; Simonstein, 2009). Os desenvolvimentos em engenharia genética, biologia de células-tronco e clonagem terapêutica também podem gerar novas técnicas de reprodução assistida (Burry, 2007).

Reprodução é um direito básico e um desejo primitivo e biológico, mas muitas culturas também valorizam muito as crianças (Burry, 2007). A infertilidade é consequentemente considerada indesejável e há uma forte visão em muitas culturas de que as mulheres que não têm filhos vivem uma vida não preenchida, mesmo em algumas culturas liberais ocidentais onde as mulheres gozam de uma medida de igualdade (Simonstein, 2009). Como o ART ajuda muitos casais inférteis a conceber, a pesquisa básica e o desenvolvimento de serviços clínicos ART cada vez mais sofisticados têm sido justificados como um meio de satisfazer tanto um desejo humano básico de reprodução quanto o valor social e cultural de ter filhos.

Embora haja variabilidade na medida em que diferentes culturas valorizam uma vida longa, há uma visão geral na maioria das culturas ocidentais de que o envelhecimento e a morte são estados indesejáveis. O medo da morte, as deficiências relacionadas com a idade e o processo de morrer podem fortalecer uma visão comum de que viver mais tempo é intrinsecamente bom (Turner, 2004). O valor da juventude como padrão para a beleza e o movimento do envelhecimento saudável têm sido fatores importantes para obter apoio público para a pesquisa sobre a biologia do envelhecimento e para alimentar um mercado em expansão para produtos que afirmam manter a aparência de juventude e prevenir o declínio relacionado à idade (Horani & Morley, 2004). Defensores da LET argumentam que eles estão simplesmente procurando os meios para realizar um amplo e ‘normal’ desejo de viver mais tempo (de Grey, 2005).

Objecções às tecnologias que visam melhorar o funcionamento humano foram levantadas tanto para a ART como para a LET. Estas incluem preocupações sobre a violação da ‘ordem natural’ ou ‘leis divinas’; preocupações sobre segurança e eficácia; o potencial de coerção e pressão social para usar estas tecnologias; dúvidas sobre se é possível às pessoas darem um consentimento verdadeiramente informado; acesso desigual à tecnologia; o mau uso de recursos sociais escassos para desenvolver estas tecnologias; e como tais tecnologias irão afectar as nossas identidades humanas individuais e colectivas (Parens, 1998). Quando Patrick Steptoe e Robert Edwards se candidataram para obter financiamento para seu trabalho sobre FIV do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido, eles foram rejeitados devido a sérias dúvidas sobre a ética da FIV. No entanto, no final, essas objeções éticas não foram suficientes para impedir a pesquisa em biologia reprodutiva humana, o desenvolvimento de procedimentos de ART, ou sua crescente adoção em clínicas de fertilidade.

Alguns éticos se opuseram, em princípio, à busca da extensão da vida humana. Por exemplo, o bioético americano Leon Kass-um crítico inicial da ART- argumentou que quanto mais usamos a tecnologia para mudar a forma e função humana, mais comprometemos nossa dignidade, identidade e direitos humanos. Ele argumenta que existe uma incompatibilidade entre o desejo de longevidade e o desejo de reprodução e sugere que o desejo de prolongar a juventude é um desejo infantil e narcisista (Kass, 2001). Nem todos os éticos partilham o seu ponto de vista. Alguns até argumentam que as terapias de prolongamento da vida são, na verdade, terapias que salvam vidas e que temos um imperativo moral a perseguir (Harris, 2004). Outros concluíram que as objeções éticas não são suficientes para impedir o desenvolvimento e o uso de tecnologias de aprimoramento, mas importantes questões éticas permanecem (Baylis & Scott Robert, 2004; Partridge et al, 2009a).

As principais questões éticas de beneficência e não maleficência, autonomia e justiça que foram identificadas como particularmente relevantes para a ART são igualmente pertinentes à LET (Chervenak et al, 2003; Partridge et al, 2009a). Um importante debate ético sobre a LET gira em torno da questão de se os recursos limitados da sociedade devem ser gastos para satisfazer o desejo egoísta das pessoas relativamente abastadas de viver até aos 150 anos de idade, enquanto milhões de pessoas pobres morrem antes dos 50 anos (Mackey, 2003). Outros críticos argumentam que as antigas desigualdades globais serão ainda mais exacerbadas pela LET, uma vez que a tecnologia aumentará o contraste entre pessoas saudáveis, de longa duração, ricas e pessoas pouco saudáveis, envelhecidas e pobres.

As tecnologias inovadoras de saúde são quase todas caras quando implementadas pela primeira vez e as LETs efetivas são improváveis de serem diferentes. A sua disponibilidade será, pelo menos inicialmente, limitada àqueles dispostos e capazes de pagar, o que, portanto, negará o acesso às pessoas mais pobres. Os países desenvolvidos e em desenvolvimento já diferem em termos de esperança de vida. Se apenas os ricos e poderosos forem capazes de pagar as LETs, então, argumentam os críticos, eles não apenas desfrutarão dos benefícios de saúde inatingíveis pelo resto da sociedade, mas terão mais oportunidades de consolidar a riqueza e o poder (Kass, 2001).

Indeed, é provável que as LETs espelhem o advento da ART, oferecendo inicialmente um serviço de elite – barato, de difícil acesso para aqueles nos países em desenvolvimento, e com barreiras significativas para os menos abastados nos países desenvolvidos. O uso do ART também tem sido descrito como satisfazer o desejo egoísta de pessoas relativamente afluentes e inférteis de conseguir uma gravidez, enquanto milhares de pessoas pobres e inférteis permanecem sem filhos (Peterson, 2005). Apesar dos esforços para tratar da igualdade de acesso, apenas uma pequena parte da população mundial se beneficia das tecnologias reprodutivas (Pennings et al, 2008; Ombelet & Campo, 2007). A maioria dos países limita o financiamento público para tratamento da infertilidade (Holm, 2009) e há grandes diferenças no acesso à ART entre países desenvolvidos e em desenvolvimento (Ombelet & Campo, 2007). O elevado valor cultural atribuído à procriação em alguns países em desenvolvimento significa que as mulheres inférteis nestes países podem sofrer consequências psicológicas, sociais e económicas graves adicionais. Há um debate contínuo sobre se a ART deve ser financiada publicamente e, em caso afirmativo, até que ponto e em que circunstâncias. Também tem havido chamadas para desenvolver opções de baixo custo para o ART nos países em desenvolvimento (Ombelet & Campo, 2007).

As preocupações éticas sobre o prolongamento da vida não se limitam aos críticos éticos ou sociais. Um estudo empírico recente mostrou que muitos membros do público identificaram uma gama diversificada de questões éticas relacionadas à LET que refletem as da literatura bioética (Partridge et al, 2009a). As principais preocupações relacionadas com o impacto potencialmente adverso destas tecnologias na comunidade em geral, especialmente os impactos ambientais e económicos e a injustiça do acesso diferencial. As preocupações éticas mais comumente identificadas foram que o prolongamento da vida não era natural (36%), teria um impacto negativo na sociedade (18%) e o acesso a ela seria desigual (14%; Partridge et al, 2009b).

É essencial que os cientistas e legisladores das democracias liberais escutem a preocupação pública porque a opinião pública pode ter uma influência maior na direção e aplicação da pesquisa biomédica do que a evidência científica. Embora a reação pública inicial a qualquer área nova e eticamente sensível da biomedicina seja frequentemente inquietante, a discussão pública ajuda as pessoas a ficarem mais informadas e confortáveis com a nova tecnologia (Hall, 2003). Isto tem sido demonstrado inúmeras vezes, por exemplo, na rejeição pública inicial de tecnologias que agora consideramos como garantidas, como a vacinação infantil ou o transplante de órgãos.

A aceitação pública do ART tem aumentado ao ponto de as pessoas agora frequentemente sobrestimarem a sua taxa de sucesso. Foram identificadas quatro fases de atitudes públicas em relação ao ART (Frame, 2008): primeiro, de 1978 a 1984, as atitudes foram caracterizadas pela ansiedade inicial e pela crescente oposição. Segundo, de 1984 a 1994, as atitudes focalizaram-se em objeções e problemas mais específicos com a segurança e eficácia da tecnologia. Terceiro, de 1994 a 2005 as atitudes centraram-se na necessidade de uma maior regulamentação da ART, muitas vezes através de legislação especial. Finalmente, de 2005 até o presente, houve uma aceitação crescente do ART como uma prática estabelecida, enquanto questões mais amplas foram levantadas sobre o acesso ao ART e as implicações de possíveis novos desenvolvimentos, tais como ectogênese.

Partridge et al (2009a) também mostraram que os membros do público identificam uma gama diversificada de benefícios pessoais e sociais e desvantagens relacionadas à LET. Questões pessoais negativas incluíram o potencial para uma vida prolongada em mau estado de saúde (34%), o custo financeiro envolvido (16%) e o potencial para sobreviver à família e amigos (12%). Possíveis negativos sociais incluíram a superpopulação (40%) e um aumento da carga sobre os cuidados de saúde, bem-estar e habitação (23%), bem como sobre outros recursos (19%). As pessoas também identificaram muitos benefícios potenciais, como ter mais tempo com a família (36%), a oportunidade de fazer mais com a própria vida (31%) e melhor saúde e qualidade de vida (21%). Os benefícios sociais identificados incluem o potencial para um aumento no conhecimento colectivo (26%), a oportunidade para pessoas socialmente importantes e úteis viverem mais tempo (15%), e dar uma maior contribuição à sociedade (12%; Partridge et al, 2009b).

Algumas objecções religiosas são comuns tanto à ART como à LET, particularmente aquelas relacionadas com preocupações de que estas tecnologias violem uma ordem de vida ‘natural’ ou divina. As objeções ao ART diferem entre religiões dependendo de como elas percebem a infertilidade e os procedimentos específicos usados no ART (Dutney, 2007). A oposição mais fortemente sustentada vem daqueles que se opõem à pesquisa que envolve a destruição de embriões humanos. As tradições religiosas orientais e ocidentais muitas vezes expressam preocupações semelhantes sobre o TAR, mas os indivíduos podem ter atitudes mais variadas em relação ao assunto do que a visão oficial da religião que eles abraçam (Dutney, 2007). O mesmo é provavelmente o caso das atitudes em relação à LET.

Em geral, parece que a opinião pública atual é menos favorável à LET do que à ART, mas as atitudes atuais em relação à LET assemelham-se às atitudes em relação à ART quando se tratava de uma nova tecnologia. É razoável esperar que a opinião pública sobre o prolongamento da vida possa tornar-se mais favorável se uma tecnologia segura e eficaz for desenvolvida e se as preocupações públicas sobre as amplas implicações para a sociedade forem respondidas adequadamente. Essas preocupações públicas provavelmente serão dinâmicas e muitas vezes sofisticadas. Assim, embora as atitudes possam tornar-se mais favoráveis em relação a alguns aspectos da LET, as preocupações sobre outras questões ou aplicações específicas podem permanecer. No caso da ART, por exemplo, a discussão se afastou do uso da FIV para tratar a infertilidade em direção ao potencial de seleção sexual ou diagnóstico genético pré-implantatório. Da mesma forma, se forem desenvolvidas LETs comprovadamente eficazes, as preocupações sobre fragilidade prolongada podem evoluir para preocupações sobre efeitos colaterais específicos, diretrizes clínicas e regulamentação, e garantir a igualdade no acesso.

A crescente demanda por pesquisa e tratamento da fertilidade desde o final dos anos 60 tem sido atendida por um número crescente de centros especializados em fertilidade (Herbert et al, 2009b). É provável que as clínicas médicas especializadas em prolongamento da vida que oferecem LET também proliferem se estas tecnologias forem desenvolvidas e demonstradas como sendo seguras e eficazes. O conceito de “medicina anti-envelhecimento” já está a ganhar aceitação crescente, mesmo na ausência de qualquer tecnologia comprovada (Elliot, 2003). Os serviços clínicos estão atualmente restritos à cirurgia estética, medicina complementar e alternativa, tratamento de doenças crônicas e intervenções de saúde destinadas a prolongar o funcionamento saudável na velhice.

Concertezas já foram levantadas sobre a medicalização do envelhecimento (Holm, 2009). Embora alguns afirmem que é errado chamar o envelhecimento de doença porque é a norma, também tem sido argumentado que a “normalidade” não impede o tratamento (Mackey, 2003). Mackey argumenta que o envelhecimento pode ser considerado um problema de saúde semelhante à obesidade e às dores nas costas, e por isso ainda se enquadra legitimamente na preocupação da medicina. Turner (2004) argumentou que a busca da boa saúde, e a prevenção e melhor tratamento de doenças crônicas de meia-idade e mais velhas, irá aumentar a expectativa de vida de forma a desafiar as crenças atuais sobre o máximo da vida humana, mesmo que a extensão da vida não seja perseguida como um objetivo em si.

Preocupações semelhantes foram levantadas de que o ART iria medicar a infertilidade. Os críticos do ART argumentam que a medicina deveria se preocupar principalmente em tratar e prevenir doenças e que deveríamos estabelecer limites éticos em torno do que a medicina reprodutiva tenta fazer (Apocalipse, 2009). Há também uma visão comum de que os médicos não devem realizar procedimentos médicos por razões sociais, tais como o aborto selectivo sexual. O desafio na implementação desta visão é que os procedimentos envolvidos são os mesmos, independentemente da razão para o uso do ART. Objecções semelhantes foram levantadas em meados do século XX à inclusão de serviços contraceptivos na prática médica, mas a contracepção é agora considerada um componente importante da prática médica geral.

ART tornou-se uma especialidade médica totalmente nova. LET pode igualmente tornar-se uma especialidade médica se técnicas específicas e eficazes forem desenvolvidas, e se for do interesse dos médicos capitalizar as oportunidades de negócio. Assim como no ART, no qual os médicos de clínica geral estão envolvidos em investigações iniciais e tratamentos para infertilidade, alguns aspectos da LET podem ocorrer em um ambiente de cuidados primários. É fácil, por exemplo, imaginar que os médicos de clínica geral sejam solicitados a prescrever medicamentos “não rotulados” que tenham sido aprovados para outros fins médicos, a fim de aumentar o tempo de vida. Foram recentemente introduzidas directrizes para médicos que se deparam com pedidos de prescrições por pessoas saudáveis para melhorar o desempenho cognitivo (Larriviere et al, 2009).

As directrizes e regulamentos da LET foram desenvolvidos principalmente por especialistas médicos. Alguns críticos sugerem que, como os especialistas em ART estão procurando expandir seus negócios, eles podem não ser confiáveis como intérpretes de atitudes comunitárias e não ser adequados para desenvolver regulamentações ou diretrizes éticas (Frame, 2008). Diretrizes desenvolvidas pelos provedores, argumentam esses críticos, provavelmente servirão aos interesses da profissão e não aos dos usuários ou da sociedade (Holm, 2009). As diretrizes de ART diferem substancialmente em todo o mundo (Burry, 2007). As diferenças nas políticas entre jurisdições levaram a previsões de turismo reprodutivo – ou seja, pacientes viajando para outros países para obter serviços que não conseguem obter em seu próprio local de residência, como doação de óvulos, diagnóstico genético pré-implantação por razões não médicas, inseminação com esperma de um parente, ou a busca de uma mãe substituta (Revel, 2009).

Na ausência de qualquer tratamento de prolongamento de vida reconhecido, ainda não há regulamentação para LET. A ‘medicina anti-envelhecimento’ praticada atualmente ou se enquadra nas diretrizes médicas tradicionais se administrada por um médico, ou é uma forma de suplementação alimentar e, portanto, em grande parte não regulamentada (Juengst et al, 2003). A venda de comprimidos de “extensão de vida” pela Internet está sujeita às mesmas preocupações que a venda de qualquer substância não comprovada sem supervisão médica. Já foram feitos esforços para proteger o público de produtos anti-envelhecimento potencialmente perigosos (Olshansky et al, 2004), mas estas medidas tornar-se-iam ainda mais importantes se o público fosse obrigado a discriminar entre produtos “reais” e não comprovados “anti-envelhecimento”. Uma vez desenvolvidas as LETs, elas terão de ser reguladas, presumivelmente sob qualquer estrutura de regulação que seja apropriada às suas características específicas. Também deve ser considerada uma estrutura reguladora apropriada para avaliar e monitorar a segurança e eficácia.

Um desafio significativo é que será muito mais difícil avaliar a segurança e eficácia da LET do que da ART. Estudos clínicos com pessoas mais velhas podem ser capazes de determinar o impacto na saúde ou na vida em um período de tempo razoavelmente curto. Assim como a restrição calórica, tem sido possível realizar estudos observacionais ou ensaios curtos sobre factores que prevêem uma sobrevivência excepcional, e sobre alterações nas medidas fisiológicas relacionadas com a idade (Sierra et al, 2009). No entanto, se as intervenções forem dirigidas a pessoas em meia idade ou antes da idade adulta e necessitarem de tratamento para o resto da vida, então os ensaios clínicos terão de ser conduzidos ao longo de décadas. Estes ensaios seriam muito dispendiosos de realizar, se fossem de todo viáveis.

Com demasiada frequência, as políticas resultam de reacções desconexas em vez de decisões sistemáticas. O sucesso do modelo britânico de supervisão do ART, que inclui uma ampla consulta pública, apresenta um modelo atraente para a regulamentação da LET emergente (Deech & Smajdor, 2007). É importante que qualquer órgão de tomada de decisão seja sensível às preocupações culturais e religiosas locais. Portanto, organizações nacionais, e não internacionais, devem assumir a tarefa. A probabilidade de a LET incluir uma série de intervenções biomédicas em desenvolvimento e potencialmente controversas sugere que os órgãos reguladores terão de supervisionar uma série de novas tecnologias biomédicas. Para além da avaliação de novos medicamentos, a regulamentação de novas tecnologias médicas é fragmentada. Como muitas das questões éticas e preocupações públicas são semelhantes para muitas tecnologias emergentes, faz sentido realizar consultas públicas e desenvolver diretrizes e conselhos para o governo de uma forma mais coordenada.

É impossível prever como LET pode ser desenvolvida e usada, mas a história do desenvolvimento e aceitação da ART dá algumas dicas. Tal como no ART, existem fortes valores culturais que facilitam o apoio à pesquisa básica no envelhecimento, bem como a sua aplicação clínica. As preocupações éticas sobre o acesso futuro dos grupos desfavorecidos à LET são semelhantes às preocupações éticas levantadas sobre o ART, que não impediram o seu desenvolvimento e aplicação clínica. A natureza mutável da opinião pública sobre o TARV sugere que as atitudes públicas em relação à LET podem tornar-se mais positivas à medida que o campo se desenvolve. Esta comparação entre a TARV e as futuras LET destacou a falta de um quadro coerente para gerir os novos desenvolvimentos tecnológicos na biomedicina. A crescente probabilidade de algumas formas de LET serem desenvolvidas nas próximas décadas dá urgência à tarefa de melhor gerir a deliberação pública sobre as preocupações éticas através de uma consulta pública coordenada, e desenvolvimento de directrizes para o uso destas tecnologias.