Discussão
O diagnóstico clínico foi melanoma da íris difusa no olho esquerdo. O diagnóstico diferencial para lesões pigmentadas da íris é de melanose benigna ou sardas/nevos da íris. O melanoma do íris difuso é uma pigmentação progressiva do íris e geralmente é unilateral. A pigmentação frequentemente se desenvolve em áreas multifocais na superfície do íris, com estas áreas aumentando gradualmente de tamanho e coalescendo com o tempo para se tornar uma lesão difusa (1). As áreas pigmentadas podem ser ligeiramente elevadas e de aspecto aveludado. À medida que o melanoma do íris difuso progride, o tumor invade mais profundamente o estroma do íris e pode levar a mudanças na forma da pupila e na mobilidade (1). A melanose benigna pode ser congênita ou adquirida, e unilateral ou bilateral. Estas manchas pigmentares são pequenos aglomerados de melanócitos normais na superfície da íris e tendem a ter bordas afiadas e a permanecer superficiais. As sardas são manchas menores, enquanto os nevos são um pouco maiores na área. Estas lesões podem ser congênitas ou adquiridas e tendem a aumentar em número com a idade (2).
Tumores melanocíticos são o tipo mais comum de neoplasia intra-ocular primária em cães e gatos. Gatos tipicamente desenvolvem tumores planos e difusos da íris como descrito, enquanto cães tipicamente desenvolvem lesões nodulares, em relevo. Em ambas as espécies, a infiltração do ângulo iridocorneano na doença avançada leva ao glaucoma secundário. Enquanto a neoplasia menanocítica uveal canina é tipicamente benigna em relação à disseminação sistêmica, o melanoma da íris difusa felina tem o potencial para metástase e taxas de 19% a 63% têm sido relatadas (3-6). Os linfonodos, pulmões, fígado e baço são os locais mais comuns; entretanto, a metástase óssea radial tem sido relatada em 1 gato (1,7).
O diagnóstico definitivo do melanoma do íris difuso requer exame microscópico leve do tecido uveal afetado. A biópsia uveal raramente é completada devido à invasividade do procedimento. Assim, o diagnóstico clínico do melanoma do íris difuso baseia-se na aparência e documentação fotográfica de áreas de hiperpigmentação progressiva, em expansão e coalescente, com possíveis alterações na forma e mobilidade da pupila. Quando os gatos apresentam pequenas lesões pigmentadas, recomenda-se a realização de fotografias em série durante vários meses a anos, a fim de documentar as alterações e a progressão das lesões. Uma vez feito o diagnóstico clínico do melanoma da íris difusa, no entanto, a questão permanece sendo qual a terapia mais apropriada.
O tratamento definitivo está atualmente limitado à enucleação do globo, uma vez que protocolos de terapia adjunta não foram desenvolvidos. O uso do laser de diodo por um oftalmologista veterinário para fotoablatar lesões pequenas, focais e da íris pode ser uma opção em estágios muito iniciais; entretanto, a eficácia na prevenção da progressão do tumor não é conhecida e como o tumor é multifocal por natureza, novas lesões podem ser esperadas (1). O dilema clínico é, portanto, determinar o tempo adequado para realizar a enucleação. Idealmente, o clínico deve ser convencido do diagnóstico clínico para evitar a enucleação de um olho com melanose benigna. O exame de referência por um oftalmologista veterinário é recomendado para ajudar a confirmar o diagnóstico clínico. O melanoma da íris difusa é lentamente progressivo e embora não se saiba exactamente quando ocorre a metástase no decurso da doença, presume-se que se encontra nas últimas fases. Assim, os clínicos devem evitar a remoção prematura ou desnecessária de um olho saudável e visual. No entanto, o objetivo é remover o olho antes do desenvolvimento da metástase. O estadiamento com radiografias torácicas e ultrassonografia abdominal não é útil, pois estas modalidades não são suficientemente sensíveis para revelar a natureza miliar da metástase tumoral em órgãos distantes.
Estudos transversais têm tentado correlacionar as características histopatológicas dos globos enucleados em vários estágios da doença com a metástase (4-6,8). Infelizmente, a metástase do melanoma da íris difusa raramente é confirmada e pode não ser notada até o exame post-mortem, se este for concluído. Existe uma forte correlação entre a extensão da infiltração tumoral local e o tempo de sobrevida (4). Quando a enucleação é realizada enquanto o tumor ainda está confinado ao estroma da íris, os gatos afetados sobrevivem enquanto os gatos controle (4). Quando a enucleação é realizada após a invasão do estroma do corpo ciliar, há um prognóstico progressivamente mais pobre. Gatos com glaucoma atribuível à infiltração tumoral têm tempo de sobrevivência significativamente reduzido em comparação aos gatos controle (4). As características histopatológicas associadas ao aumento de metástases presumidas incluem a presença de tumor no plexo venoso escleral, extensão extracleral, necrose dentro da neoplasia, índice mitótico de > 7 mitoses em 10 campos de alta potência (×400), invasão coróide e aumento da imunoreatividade das células tumorais E-cadherina e melano-A (5,6,8).
A maior parte da literatura atual sugere que a metástase é mais provável que ocorra com tumores mais extensos. Uma vez que as células tumorais estão dentro do ângulo de filtração e plexo venoso escleral, há um maior potencial de propagação para órgãos distantes. Portanto, a enucleação é justificada com base no aumento da quantidade e tamanho das áreas pigmentadas, com disseminação da pigmentação para o ângulo iridocorneano. É essencial que um globo enucleado com suspeita de melanoma iridocorneal seja submetido a uma avaliação microscópica leve para avaliar a extensão da neoplasia, que por sua vez ajudará a determinar o prognóstico do paciente.
Neste gato, a pigmentação foi confirmada no exame biomicroscópico para envolver os ligamentos pectinatos e, portanto, a enucleação foi recomendada e completada. O exame microscópico leve do globo confirmou o diagnóstico clínico do melanoma da íris difusa. A gata continua a se sair bem; entretanto, recomenda-se que ela seja acompanhada de perto para o desenvolvimento de doença sistêmica que pode estar associada à metástase.