Pressão de pulso baixa após acidente vascular cerebral issofemico agudo está associado a resultados desfavoráveis: The Taiwan Stroke Registry

Introdução

A pressão de pulso de admissão é uma doença com risco de vida, causa principal de morte e incapacidade grave a longo prazo em todo o mundo.1 Entre vários fatores que podem aumentar o risco de acidente vascular cerebral, a hipertensão é o mais importante.2 A pressão arterial incontrolada (PA) levaria à aterosclerose e, por sua vez, endureceria e enfraqueceria os vasos do cérebro, do coração e dos membros, causando danos aos órgãos finais.3 No entanto, a ocorrência de AVC pode levar diretamente a um aumento agudo da PA.4, 5 Embora o papel do controle da PA após um AVC permaneça controverso, os níveis sistólico, médio ou diastólico da PA na chegada ao hospital têm demonstrado uma associação da curva U ou J com mortalidade pós AVC e dependência funcional.6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

Além dos componentes estáveis dos valores sistólico e diastólico, a PA também se caracteriza por sua natureza pulsátil e é estimada usando pressão de pulso (PP).13, 14 PP é a diferença entre a PA sistólica e diastólica; pode ser conceituada como sendo proporcional ao volume do AVE; e está inversamente relacionada à complacência aórtica.15, 16, 17 Entretanto, não ficou claro se existia uma relação entre PP de admissão e desfechos clínicos entre pacientes com AVC agudo.18, 19, 20, 21 Assim, o presente estudo visou explorar o papel prognóstico do PP de admissão em pacientes com AVC isquêmico agudo (AIS) baseado em um registro de AVC nacional.

Métodos

Registo de AVC em Taiwan

Desde 2006, o Registro de AVC em Taiwan (TSR) tem sido um estudo prospectivo baseado em hospitais nacionais, envolvendo 56 hospitais acadêmicos e comunitários e tem 4 passos de controle de qualidade para garantir a confiabilidade do banco de dados de AVC.22 O registro cadastra pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral e que apresentam ao hospital no prazo de 10 dias após o início dos sintomas. Os protocolos de estudo foram aprovados pelos conselhos de revisão institucional de todos os hospitais participantes. Os pacientes que assinaram o consentimento livre e esclarecido obtiveram acompanhamento 3 meses após o início do AVC durante as consultas ambulatoriais e/ou uma entrevista por telefone realizada por enfermeiros treinados que atuaram como gerentes de casos de AVC. Os pacientes foram excluídos se tivessem idade <18 anos, tivessem um diagnóstico final envolvendo uma condição que não fosse um acidente vascular encefálico, ou se tivessem perdido para acompanhamento. Para pacientes que tiveram múltiplas admissões por causa de um acidente vascular cerebral, apenas a primeira admissão por acidente vascular cerebral foi incluída para análise. No presente estudo, recuperamos os dados de registro de TSR registrados entre 1 de agosto de 2006 e 31 de agosto de 2013 que continham um total de 83 666 pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral.

Coleta de dados e Medidas

Características do paciente relevantes ao acidente vascular cerebral agudo, incluindo tipo de acidente vascular cerebral, gravidade do déficit neurológico definido pelo National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), PA sistólica e diastólica na admissão, histórico médico, comorbidades pré-existentes e dados demográficos, foram coletados de acordo com um sistema pré-definido. A definição de EIA na TSR foi o início agudo do déficit neurológico com sinais ou sintomas persistindo por mais de 24 horas com ou sem lesão(ões) isquêmica(s) aguda(s) observada(s) em tomografia computadorizada cerebral ou ressonância magnética. Foi considerada hipertensão arterial se os sujeitos foram administrados medicamentos anti-hipertensivos antes da admissão, se foi documentado que tinham hipertensão arterial em visitas clínicas anteriores, ou se tinham uma PA sistólica média de ≥140 mm Hg ou PA diastólica de ≥90 mm Hg. Diabetes mellitus foi considerado se os sujeitos foram prescritos agentes hipoglicémicos orais ou insulina para diabetes mellitus; se o diabetes mellitus foi documentado em visitas clínicas ou internamentos hospitalares anteriores; ou se os pacientes tinham níveis de glicose em jejum de ≥126 mg/dL. Eventos cerebrovasculares passados, incluindo acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, e um histórico de doenças cardiovasculares, incluindo doença arterial coronária, fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca congestiva, foram confirmados com base em registros médicos anteriores durante a admissão e nas visitas clínicas.

Achoque isquêmico foi classificado em 5 subtipos principais de acordo com os critérios do TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) em aterosclerose de artérias grandes, oclusão de vasos pequenos, cardioembolismo, outras etiologias específicas e etiologia indeterminada.23 Quanto ao seguimento de 3 meses, os pacientes foram avaliados na admissão e alta, durante as consultas de acompanhamento clínico ou por meio de ligações telefônicas. Os principais resultados foram modificados na Escala de Rankin 3 meses após o início do AVC. Os resultados desfavoráveis foram definidos como uma Escala de Rankin modificada de 3 a 6,

Admission BP foi obtida pelos enfermeiros quando os pacientes foram transferidos para as enfermarias. Antes do estudo, todos os enfermeiros designados nos hospitais participantes tinham obtido treinamento em procedimentos padronizados para medição da PA e entrada de dados de TSR. Após os pacientes terem se deitado por 5 minutos, um monitor de PA foi usado para medir a PA sistólica e diastólica dos braços de cada paciente inscrito. PP foi definido como PA sistólica menos PA diastólica.

Análise estatística

Todos os dados descritivos são expressos como número de pacientes, porcentagem e valor médio com DP. Fatores prognósticos e maus resultados foram determinados utilizando análises univariáveis e multivariáveis. Na análise univariável, as taxas de resultados desfavoráveis para AVE isquêmico em pacientes com características diferentes são expressas como porcentagens em um histograma. As distribuições em idade, sexo, nível de NIHSS e condições médicas crônicas também foram avaliadas usando um qui-quadrado ou teste t independente. Na análise multivariável, um método de regressão logística foi usado para ajustar para fatores prognósticos conhecidos com valores de P univariados de <0,10, incluindo idade, sexo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio, doença arterial coronariana, fibrilação atrial, dislipidemia, fumante atual, estenose carotídea, recebendo terapia trombolítica, SSNI inicial e PA sistólica e diastólica contínua na admissão. O coeficiente de correlação de Spearman foi usado para a correlação entre PP e PA sistólica, e PP e PA diastólica. Os dados foram analisados utilizando o software SAS (versão 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC). Significância estatística foi considerada em um valor de P de <0,05,

Resultados

Demografia do sujeito do estudo

Among 83 666 pacientes que tiveram um AVC agudo na TSR, 23 487 tiveram um AVC hemorrágico; 18 865 foram perdidos durante o seguimento de 3 meses; e 7784 que tiveram outras condições especificadas foram excluídas (Figura 1). O presente estudo incluiu 33 530 pacientes com AIS (média de idade, 68,8±13,3 anos; 59,4% do sexo masculino). As características demográficas e clínicas detalhadas para esta coorte são apresentadas na Tabela 1. Os valores médios para PA sistólica, diastólica e PP na admissão foram 160,2±31,1, 87,9±19,5 e 72,4±23,8 mm Hg, respectivamente. A propósito, a PP estava fortemente correlacionada com a PA sistólica (r=0,78; P<0,0001), mas apenas muito fracamente correlacionada com a PA diastólica (r=0,02; P<0,0001). As porcentagens de mortalidade e resultados desfavoráveis em 3 meses após o acidente vascular cerebral foram de 8,7% e 46,8%, respectivamente. Além disso, todas as variáveis clínicas da Tabela 1 foram significativas entre os pacientes que apresentaram SIA com desfechos favoráveis e desfavoráveis na análise univariada. Além disso, comparamos sujeitos incluídos no presente estudo com aqueles que foram excluídos por falta de informação sobre desfechos de 3 meses (n=18 865). Houve similar idade e gravidade do AVC (NIHSS na admissão) entre as populações incluídas (N=33 530) e excluídas (N=18 865). Mas havia diferentes fatores de risco de sexo e acidente vascular cerebral contendo doença arterial coronariana, fibrilação atrial, dislipidemia e estenose atual.

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Associação de Admissão PP Com Resultado

Como mostrado na Figura 2, há uma associação inversa de curva J entre PP na admissão e resultados desfavoráveis. Após ajuste para variáveis clínicas, incluindo subtipos de AIS, SSNI inicial e PA sistólica e diastólica na admissão, PP de <50 mm Hg permaneceu como fator de desfechos desfavoráveis 3 meses após a admissão (P<0,0001). Comparado com pacientes com PP de 50 a 69 mm Hg, a razão de chances ajustada para resultados desfavoráveis aumentou gradualmente com 1,24 (IC 95%, 1,14-1,36) para PP de 30 a 49 mm Hg e 1,85 (IC 95%, 1,50-2,28) para PP de <30 mm Hg (Tabela 2).

Outras vezes, em relação aos subtipos de AVC isquêmico baseados na classificação TOAST, o impacto prognóstico do PP de admissão nos resultados desfavoráveis pós AVC de 3 meses são mostrados na Tabela 3. Houve resultados significativamente mais desfavoráveis se o PP de admissão foi <30 mm Hg em todos os subtipos de AVC isquêmico, e se o PP de admissão de 30 a 49 mm Hg na aterosclerose de artérias grandes e outras etiologias específicas e indeterminadas.

Discussão

O presente estudo é um grande registro prospectivo nacional de pacientes com SIA que apresentavam níveis de PA de grande amplitude que foram usados para derivar o significado fisiopatológico do PP na admissão. Este estudo teve 3 achados-chave. Primeiro, existe uma associação não linear inversa de curva J entre o nível de PP de admissão e os resultados funcionais pós-traumático de 3 meses. Segundo, o impacto de uma PP baixa nos resultados desfavoráveis foi persistente mesmo após o ajuste de alguns parâmetros de resultados bem conhecidos, incluindo a PA sistólica e diastólica. Terceiro, os resultados se encaixam em todos os subtipos de AIS.

Anteriormente, a relação entre o nível de PP no estágio inicial e os resultados do AVC tinha sido investigada apenas em alguns estudos. Um estudo contendo um total de 2178 pacientes com AIS mostrou que o PP de admissão não estava associado com mortalidade durante a hospitalização ou dependência da alta.18 Outro estudo incluindo 339 pacientes com o primeiro AVE agudo (20,6% de hemorragia intracerebral) foram submetidos à monitorização da PA 24 horas durante as primeiras 24 horas de um AVE.19 O resultado mostrou que níveis elevados de PP 24 horas, mas não a PA sistólica ou diastólica, significativamente associados a um alto risco de recorrência a longo prazo. Aslanyan et al analisaram 1455 casos de AIS com severidade em sua maioria moderada.20 Uma média de PP elevada durante as primeiras 60 horas foi associada a um mau resultado de AVE aos 3 meses. Recentemente, Tien et al relataram 136 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico sem estenose da artéria culpada >50%.21 Este estudo demonstrou que uma PP elevada 24 horas após uma visita ao departamento de emergência para um acidente vascular cerebral agudo está independentemente associada a resultados desfavoráveis após 3 meses de AVC. De modo geral, existe controvérsia quanto ao papel prognóstico da PP no AVC agudo em estudos anteriores.

Teóricamente, a PP é determinada tanto pelos componentes cardíacos (volume do AVC, freqüência cardíaca e taxa de ejeção do ventrículo esquerdo) quanto pelas propriedades da circulação arterial, tais como distensibilidade aórtica e tônus vascular periférico.24, 25 Assim, um aumento da PP pode ocorrer em pacientes com rigidez arterial maior, regurgitação aórtica, idade avançada, aumento da hipertensão sistólica ou diminuição da hipertensão diastólica. Em contraste, uma diminuição da PP pode ser encontrada com hipovolemia, insuficiência cardíaca, arritmia cardíaca, doença cardíaca valvular, dissecção da aorta ou PA baixa. Aparentemente, todos os fatores acima mencionados que afetam a PP podem precipitar a ocorrência de SIA; entretanto, isto pode aumentar o risco de acidente vascular encefálico em pacientes com SIA.26

Importante, nosso estudo demonstrou claramente um efeito prejudicial no prognóstico em pacientes com SIA que tiveram PP baixa, mesmo após o ajuste para a PA sistólica e diastólica. Para cada 20 mm Hg de diminuição da PP para o nadir, a razão de risco para resultados funcionais ruins aumentou gradualmente até um máximo de cerca de 200%, em comparação com 50 a 69 mm Hg. Estes achados destacam o papel do componente pulsátil da PA e a importância de manter a perfusão adequada e a função cardíaca nos resultados pós AVC. Durante o estágio agudo de um AVC isquêmico, um PP baixo pode reduzir a perfusão cerebral, interrompendo a auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral.27 Além disso, doença cardíaca grave concomitante também pode ser um determinante importante. Após revisão da literatura médica anterior, um baixo PP tem sido mostrado como um indicador de diminuição da função cardíaca e maus resultados em pacientes com infarto miocárdico e um preditor de morte cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca leve a avançada.28

Este estudo teve várias limitações. Primeiro, não tivemos dados de PA que foram registrados em múltiplos pontos de tempo durante a fase aguda de um acidente vascular cerebral. O presente estudo foi baseado em uma única medida de PA no momento da admissão. Flutuações na PA após a admissão também poderiam ter um impacto significativo na taxa de mortalidade a curto prazo, mas as informações sobre este importante aspecto não estavam disponíveis para o presente estudo. Em segundo lugar, dados sobre função cardíaca e achados ecocardiográficos, incluindo disfunção valvar, que poderiam ter efeitos artrópicos na amplificação da PP que poderiam impactar a mortalidade por acidente vascular cerebral, também não estavam disponíveis. Terceiro, aqueles sem consentimento ou sem seguimento não foram incluídos. Isto pode provavelmente enviesar a associação da PP de admissão com o resultado. Entretanto, o novo achado de uma relação inversa de curva J entre os níveis de PP de admissão e os resultados pós-encerramento, impulsiona a necessidade de mais estudos.

Conclusão

O presente estudo, que foi baseado em uma grande coorte de TSR de acidente vascular cerebral isquêmico, demonstrou que a PP de admissão estava associada com resultados funcionais pós-encerramento em pacientes com SIA.

Fontes de financiamento

Este estudo é apoiado, em parte, pelo Ministério da Saúde e Bem-Estar de Taiwan, Centro de Excelência em Estudos Clínicos e Pesquisa (MOHW105-TDU-B-212-133019), Hospital Universitário de Medicina da China, Academia Sinica Taiwan Biobank Stroke Biosignature Project (BM10501010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Tseng-Lien Lin Foundation, Taichung, Taiwan, Taiwan, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, e Katsuzo e Kiyo Aoshima Memorial Funds, Japão.

Divulgações

Nenhum.

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Informações Suplementares

Anexo S1. Taiwan Stroke Registry Investigators.

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