Volume 21, Edição 3 Maio/Junho 2011 | Download PDF
por Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
O ponto mais importante em qualquer discussão sobre contraturas é que a prevenção funciona melhor. No entanto, se uma contractura se desenvolver, há muitas abordagens ao tratamento. Os melhores resultados são geralmente obtidos através de uma combinação de abordagens, mas um dos elementos mais importantes é um programa de exercício activo.
O que são contraturas?
As contraturas são a restrição permanente ou semi-permanente do movimento dos tecidos moles devido ao encurtamento e/ou mudanças estruturais nos tecidos conjuntivos do corpo. Às vezes os tecidos normalmente elásticos ou elásticos são substituídos por tecidos rígidos e fibrosos; isto pode ser na pele, músculos, tendões e ligamentos. Quando estes tecidos moles que envolvem as articulações do corpo ficam encurtados ou inelásticos, desenvolve-se uma contratura articular que pode limitar severamente o movimento da articulação ou mesmo congelá-la em uma posição. Isto ocorre por uma variedade de razões. Lesão nervosa ou doença neurológica paralisa os músculos; lesões ou queimaduras causarão tecido cicatricial inelástico; e a imobilização por períodos prolongados, como a fundição após a fratura ou cirurgia, permitirá que ocorram mudanças estruturais e encurtamento. Muitas vezes, apenas a inactividade devido a doença ou dor nas articulações irá reduzir a amplitude do movimento articular através das alterações acima referidas.
Por que é que as contraturas são um problema para os amputados?
As contraturas podem limitar tão severamente o movimento articular que a mobilidade e função geral são afectadas. Quando o movimento articular é restrito, os membros ou membros residuais de um amputado não podem se mover através do movimento que eles precisam para a função e atividade regular. Se um amputado abaixo do joelho (BK) tem uma contração de flexão do joelho, a colocação de uma prótese é difícil. Se uma prótese pode ser montada, ficar sobre ela com o joelho dobrado requer uma força muscular muito maior e causa uma fadiga muito mais rápida do que ficar de pé com as pernas direitas. Qualquer pessoa pode experimentar isto tentando ficar de pé durante 5 minutos enquanto mantém os joelhos flexionados. O mesmo é verdade para um amputado acima do joelho (AK) com uma contractura de flexão da anca. Uma anca flexionada acima de 15 graus torna difícil a colocação de uma prótese. Se uma prótese pode ser colocada, ficar de pé com uma coluna normalmente reta torna-se impossível e ainda mais fatigante porque os músculos da anca também se fixam à coluna. Muitos amputados AK com contraturas de flexão da anca provavelmente precisarão sempre de um andarilho para que possam aliviar parte da tensão das suas costas flexionadas colocando peso nas mãos.
Agora vamos falar sobre como realmente fazer alguns passos. Quando o amputado BK com uma contratura do joelho tenta pisar com a prótese, ele ou ela não pode balançar a perna inferior para fora à sua frente, forçando um passo mais curto e uma marcha muito mais ineficiente. A maior parte dos amputados já dará um passo mais curto com o membro intacto (se tiver um). Isto força o amputado a tentar dar passos torcendo o tronco para sair mais longe, exacerbando o que provavelmente já é uma dor e cansaço nas costas. O amputado AK com contractura do quadril não será capaz de usar o membro protético para se impulsionar para a frente porque ele ou ela não pode empurrar o quadril para trás. Observe as pessoas andando, ou olhe para uma foto de pessoas em movimento e você pode ver como o quadril normalmente se estende por trás delas. Quando o quadril é limitado a uma posição flexionada para frente, perde-se a propulsão rítmica natural do passo à esquerda e à direita. Um estudo da Universidade de Pittsburgh mostrou que quando todos os fatores foram considerados, a ausência de contraturas de flexão das articulações foi o preditor mais importante do sucesso no uso precoce da prótese. Os amputados dextremidade superior terão dificuldade em alcançar a frente para agarrar ou segurar objetos se eles não conseguirem estender o cotovelo ou alcançar o ombro. Atividades normais que requerem ambas as mãos não podem ser realizadas. Isto pode afectar o vestir, cozinhar, preparar ou comer.
O que podem os amputados fazer para evitar contraturas?
Prevenção é certamente a melhor abordagem para lidar com as contraturas porque são extremamente difíceis de esticar uma vez que se desenvolvem. Infelizmente, a maioria dos amputados tem passado muito tempo tentando salvar um membro ou confinado à cama com múltiplos problemas médicos antes da própria cirurgia de amputação. O tempo limitado passado e normalmente em movimento é a causa provável da maioria das contraturas. Deitar-se numa cama de hospital com a cabeça da cama para cima e os joelhos dobrados para cima ou almofadas debaixo dos joelhos é uma forma segura de induzir contraturas nos quadris e joelhos. Da mesma forma, deitar na cama com o cotovelo dobrado para cima no peito a maior parte do tempo resultará numa contractura no cotovelo. Alguns estudos indicaram que pelo menos 5 a 6 horas de actividade por dia são necessárias para manter o movimento normal das articulações, independentemente do tempo passado a alongar-se todos os dias. O alongamento pode certamente ajudar, mas actividade e exercício são ainda mais importantes para manter o movimento articular, especialmente quando alguém está limitado à actividade na cama ou na cadeira de rodas. Um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional pode ser muito criativo no desenvolvimento de um programa de exercícios e atividades em um ambiente tão restrito.
Como os amputados podem gerenciar ou se livrar de contraturas uma vez que as têm?
Esticar as contraturas pode ser muito difícil ou impossível. Como os tecidos se alongam e que mecanismos podem facilitar isso não são bem compreendidos. Terapeutas podem esticar articulações contraídas manualmente, amputados podem se auto-esticar e talas estáticas e talas dinâmicas carregadas por mola têm sido usadas. Mesmo um processo chamado de fundição em série tem sido usado para esticar as articulações contraídas. Uma série de fundidos é aplicada à junta contraída (fundição em série), cada um esticando a junta mais do que a última ao longo do tempo. Isto funciona muito mais facilmente com articulações distais como tornozelos, joelhos, pulsos e cotovelos, mas não tão facilmente para quadris e ombros. O processo é longo, desconfortável e ainda mais restritivo, já que o molde em si é pesado e volumoso. Outras técnicas utilizam o calor com alongamento. Um estudo mostrou que o tratamento com ultra-som adicionado ao alongamento prolongado funcionou melhor do que o alongamento prolongado por si só.
Leva muito tempo e trabalho duro para alongar uma articulação contraída, e o alongamento por si só não vai conseguir fazer. É muito importante que os exercícios ativos sejam usados junto com o alongamento para aumentos mais sustentados em vez de temporários na amplitude de movimento das articulações. Consulte um fisioterapeuta para exercícios apropriados, atividades e um regime de alongamento para melhorar o movimento articular.
Ar dispositivos ortopédicos úteis?
Órteses e talas estáticas e dinâmicas podem ajudar a limitar contraturas nos tornozelos, joelhos ou cotovelos quando uma pessoa está confinada a uma cama ou cadeira por um longo período de tempo. Uma contratura comum no tornozelo é a posição “foot-drop”, e isto pode ser evitado com talas nocturnas. Estes dispositivos também podem ajudar a esticar as articulações já contraídas, mas a ênfase está na “ajuda para esticar”, uma vez que é necessário exercício ativo além de talas ou órteses para aumentar o movimento em uma articulação restrita. Na verdade, algumas pesquisas mostram que o exercício sozinho é mais importante que o alongamento prolongado proporcionado por uma tala dinâmica no alongamento de uma contratura.