Embora os antibióticos sejam o melhor tratamento inicial, a intervenção cirúrgica é garantida quando uma criança tem:
- comprometimento visual, oftalmoplegia completa, ou abscesso bem definido na apresentação, ou
- nenhuma melhora clínica claramente aparente em 24 horas (força da recomendação: C, baseada em estudos de casos série orientados ao paciente).
Terapia antimicrobiana alvo em direção aos patógenos comuns associados a fatores predisponentes para celulite orbital, tais como sinusite – e prestar atenção aos padrões locais de resistência (SOR: C, baseado em séries de casos orientados ao paciente).
Factores de risco raros mas graves
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
A incidência de celulite periorbital relacionada à Haemophilus influenza parece ter despencado com o advento da vacina contra o Hib. E embora nenhum dado nacional tenha sido publicado, séries de casos apóiam minha observação clínica de que a incidência geral de celulite periorbital também caiu.
A chegada da vacina pneumocócica heptavalente pode contribuir ainda mais para sua bem-vinda escassez. Levar em consideração esta mudança bacteriológica – em conjunto com os padrões locais de resistência – ao considerar a cobertura antibiótica.
Quando confrontado com o raro caso de celulite periorbital, sempre considero fatores de risco que podem mudar meu manejo, como o estado de imunização e asplenia. Além disso, a meningite é uma complicação rara, mas grave, por isso também tenho em mente fatores de risco de meningite, como imunossupressão, trauma coincidente ou uma má resposta à terapêutica médica inicial.
Finalmente, qualquer questão de envolvimento orbital deve desencadear uma consulta emergente.
Síntese davidência
A celulite orbital é uma infecção grave de tecidos moles da infância com etiologias muito diferentes.
- Celulite periorbital (ou pré-septal) é sinônimo de celulite orbital estágio I, na qual há endurecimento, eritema, calor e maciez dos tecidos moles periorbitais, geralmente secundários à inoculação externa, mas a inflamação não se estende para a órbita óssea.
- Os estágios II, III e IV da celulite orbital são infecções progressivamente mais invasivas que geralmente surgem dos seios nasais; podem envolver a área retro-orbital. Estes estágios da celulite orbital podem causar proptose, diminuir a acuidade visual ou aparecer como abscessos na tomografia computadorizada.1,2
Tratamento faseado
Muitos estudos retrospectivos de celulite orbital estágio II-IV com relativamente poucos sujeitos e pequenas séries de casos prospectivos foram publicados com temas comuns para recomendações de manejo:
- antibiótico intravenoso precoce (provável para um paciente internado), e
- envolvimento de especialistas em otorrinolaringologia e oftalmologia.
Não foram concluídos ensaios “cabeça a cabeça” para avaliar a eficácia de regimes antimicrobianos específicos.
Antibióticos orais. Primeiro, tratar a celulite orbital estágio I com antibióticos orais.
Antibióticos IV. Modifique o tratamento para antibióticos intravenosos quando não houver melhora em 24 horas ou se você descobrir alguma característica de celulite orbital mais grave.
O tratamento médico da celulite orbital estágio II-IV com antibióticos intravenosos é o padrão atual de tratamento até que fique claro que um dos seguintes está presente:
- nenhuma melhora em 24 a 48 horas
- prejuízo visual
- oftalmoplegia completa, ou
- abscesso periosteal bem definido.1,2
Cirurgia. Para casos refratários, a descompressão cirúrgica provavelmente será necessária.
A evidência. Uma pequena série de casos (n=9) encontrou 21 crianças internadas por celulite pré-septal, das quais 4 posteriormente foram diagnosticadas com celulite orbital. Houve um total de 9 casos de celulite orbital, porém apenas 1 necessitou de tratamento cirúrgico da celulite orbital.3 Em um estudo prospectivo para avaliar o tratamento médico (n=23), 87% dos pacientes responderam a antibióticos intravenosos.4 Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa a longo prazo nos abscessos subperiostal (como complicação da celulite orbital) em outro estudo retrospectivo comparando o tratamento médico com o cirúrgico.5
Alvo aos prováveis patógenos
Terapia antimicrobiana direta com patógenos comuns para prováveis fontes de infecção, prestando atenção aos padrões locais de resistência e aos patógenos geralmente associados à sinusite (TABELA).1,2,6-8
Uma série de casos retrospectivos de 94 pacientes de todas as idades na China implicou Staphylococcus aureus e espécies estreptocócicas baseadas em culturas retiradas da purulência ocular e abcessos.6 Outra série de casos retrospectivos de Vanderbilt (n=80) encontrou estreptococos como a causa mais comum, baseada em culturas de sangue e feridas na era da vacinação contra o Hib; no entanto, apenas 12 feridas devolveram culturas positivas.7
TÁBIL
Selecionar antibiótico baseado em causa e provável patógeno1,2,6-8
| EVENTO ANTECEDENTE | PATÓGENOS PROVÁVEIS | MELHORES MEDICAMENTOS |
|---|---|---|
| Sinusite aguda | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillinase-penicilinas resistentes |
| Trauma | Staphylococcus aureus Grupo A β-estreptococos hernolíticos Problema crescente de S aureus resistente à meticilina |
Penicilinase-resistente às penicilinas Cefalosporinas de primeira geração Farmácias apropriadas para a meticilina-resistente S aureus |
| Sinusite Crônica | Anaerobes | Metronidazol Clindamicina |