“Como se cobre o sítio doador? Esta é uma questão que sempre surge quando falo da técnica de enxerto perfurado que fazemos na nossa clínica. E é uma questão essencial, já que temos que otimizar o cuidado daquela nova ferida que geramos para curar outra. Nossas prioridades são evitar a dor, controlar o sangramento, exsudar e favorecer uma rápida e completa epitelização.
A idéia de escrever este post me veio quando li uma recente revisão dos curativos usados no local doador.1
Antes de continuar, como lembrete, o tipo mais difundido de enxerto de pele de espessura parcial é o enxerto de malha obtido com dermatoma. Entretanto, em nossa prática, onde tratamos predominantemente feridas nas pernas, usamos o enxerto de punção (Ver post: “Tipos de enxertos para cobrir feridas crónicas: qual deve ser a sua escolha”). Os enxertos podem ser obtidos com um punção, lâmina de bisturi ou cureta.
O sangramento nos três casos será do tamanho de um ponto porque chegamos à derme papilar (ver poste: “Diferenças entre os enxertos epidérmicos e os enxertos de punção dermo-epidérmicos”). A presença de múltiplas terminações nervosas livres na junção dermo-epidérmica, que são expostas ou danificadas após a obtenção do enxerto de pele fina, explica a dor no local doador.
Apesar das diferentes técnicas de obtenção de enxertos cutâneos de espessura fina, as recomendações para o manejo do local doador são válidas para todos eles.
Desde que não haja consenso e, dependendo da clínica da ferida, o protocolo de cuidados do local doador pode variar, vamos ver primeiro o que dizem os estudos. Mais tarde, vou dizer-vos o que fazemos na nossa clínica de feridas.
Vamos voltar à revisão1 que foi concebida para responder à interessante questão: qual o penso mais eficaz para reduzir a dor e acelerar a cicatrização do local doador do enxerto? Trinta e cinco artigos (de ensaios clínicos a séries de casos) foram incluídos na revisão. Todos os estudos utilizaram escalas de dor, mas o tipo de escala e o tempo de medição foi altamente variável. Nenhum dos estudos detalhou as drogas analgésicas utilizadas, uma variável essencial neste tipo de estudos. A definição de cura completa também variou entre os estudos. Voltando à questão objetiva da revisão, e levando em conta as limitações do estudo em fazer comparações, nenhum curativo demonstrou superioridade. No entanto, é possível tirar conclusões interessantes desta revisão:
- Muitos artigos comparando a cicatrização a seco com o uso de pensos concebidos para manter um ambiente húmido no leito da ferida, encontrar um melhor controlo da dor e uma cicatrização mais rápida no segundo grupo.
- Embora um penso possa proporcionar uma maior redução da dor nos primeiros dias após o procedimento, o seu poder de absorção e a consequente frequência de mudanças de penso necessárias até à epitelização completa devem ser tidas em conta. Por exemplo, um ensaio clínico2 comparando o filme de poliuretano com o alginato sublinha que, embora o primeiro apresente um maior efeito analgésico inicial, o poder hemostático e o tratamento do exsudado com menos mudanças de penso torna o alginato uma alternativa interessante, embora não existam diferenças significativas no tempo para completar a epitelização (21,9 dias no grupo do filme de poliuretano vs. 18,8 no grupo do alginato).
- O penso secundário também é importante para regular o microambiente da ferida e normalmente não é detalhado nos estudos.
- À medida que o processo de cicatrização evolui, seria interessante mudar o tipo de penso, dependendo das necessidades da ferida e do paciente, priorizando sempre o conforto.
“Epitelização rápida e controlo da dor” deve ser o nosso objectivo com o local doador. Antes de focar em nossa experiência, vou comentar sobre uma estratégia muito interessante que acaba de ser publicada: triturar os restos do enxerto laminar em fragmentos muito pequenos (as feridas são irregulares e geralmente há excesso de tecido do enxerto), espalhando-os uniformemente em toda a superfície do local doador, antes de cobri-lo com um curativo de alginato de cálcio.3 Os autores apresentam um ensaio clínico que inclui 96 pacientes. Foi encontrada uma redução média de 4 dias até a epitelização completa (9,1 dias no grupo de tratamento e 13,1 dias no controle), independentemente do tamanho do sítio doador. O benefício na epitelização pode estar associado a queratinócitos, factores de crescimento e outras citocinas libertadas para o leito da ferida. De facto, este é o comportamento que também pode ter os enxertos perfurados que são observados para acelerar a cicatrização, apesar de não se conseguir um enxerto adequado no leito da ferida. Sem dúvida, a excelente proposta destes autores é uma forma muito eficiente de não desperdiçar tecido!
E agora, bem-vindos à nossa clínica de feridas! Esta é a mesa cirúrgica com o material necessário para obter os enxertos (neste caso, com lâmina de bisturi) e cobrir o local doador. Utilizamos o penso de alginato de cálcio como penso primário (que normalmente aplicamos em várias camadas) e a gaze com adesivo como penso secundário. Tentamos sempre colocar os curativos sob pressão local.
Por vezes, nas primeiras trocas de curativos, que sempre tentamos espaçar o máximo possível, os pacientes referem prurido no local doador. Quando o penso de alginato é retirado, sempre com cuidado (se estiver preso humedecemos para obter um descolamento atraumático), podemos encontrar eritema brilhante e edema limitado ao local doador.
Esta reacção inflamatória é gerida aumentando a frequência das trocas de penso e aplicando creme de corticosteróide tópico. Se esta reacção surgir cedo e o leito da ferida for exsudativo e ainda necessitar de cobertura de alginato, em cada mudança de penso aplicamos gazes embebidas em solução corticosteróide, e deixamo-las no leito da ferida durante alguns minutos. Quando a maioria das feridas está na fase final da sarna, o paciente pode aplicar um creme corticóide de potência moderada à noite durante 5-7 dias, sem a necessidade de cobertura do penso.
De forma preventiva, já que seu aparecimento é mais freqüente quando realizamos enxertos em grandes áreas ou se o paciente apresentou esta reação em procedimentos anteriores, aplicamos gazes embebidas com a solução corticóide imediatamente após a obtenção dos enxertos.
Se não houver mais sangramento e as feridas estiverem cobertas pela sarna, existem diferentes opções para acelerar a epitelização e reduzir o desconforto na área. Uma delas é aplicar cremes reparadores com ácido hialurónico (ver pós “Razões para o boom do ácido hialurónico na cicatrização de feridas”), zinco (ver pós “Porque usamos zinco tópico em feridas e pele perilesional”) ou outros princípios activos pró-cicatrização e anti-inflamatórios até à epitelização completa (normalmente em 2-3 semanas), altura em que o doente começaria a aplicar o seu creme emoliente habitual.
Este é um exemplo da aparência clínica típica do local doador no dia do procedimento, às 2 semanas, 3 e 6 meses depois. A cicatriz geralmente não é palpável e sua coloração final depende do fototipo, da idade do paciente e da duração do processo inflamatório até a cicatrização (quanto menor, melhores resultados estéticos).
Em muitas ocasiões nós enxertamos leitos de feridas que não são ótimos, então podemos precisar repetir o procedimento várias vezes. Isto não é um problema para os pacientes, uma vez que o enxerto perfurado é uma técnica muito bem aceita e tolerada, que realizamos na sala de consulta. Este é um exemplo de um local doador do qual acabamos de obter enxertos, adjacente a uma área cicatricial onde o procedimento tinha sido realizado alguns meses antes.
Esta é a nossa experiência. Que cobertura da área doadora prefere?
1. Brown JE, Holloway SL. Uma revisão baseada em evidências de curativos do local doador de enxerto de pele com espessura dividida. Int Wound J. 2018 Ago 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Manejo de locais doadores de enxertos de pele com espessura dividida: um ensaio randomizado controlado de alginato de cálcio versus curativo de filme de poliuretano. Dermatologia. 2013;227(4):361-6.