Reconstrução da parede torácica anterior para patologia oncológica e não oncológica: uma série de casos

Introdução

A forma fisiológica da parede torácica é fundamental para a correta dinâmica respiratória e na proteção dos órgãos contidos no tórax (1); portanto, a reconstrução da parede torácica é de suma importância e pode ser um procedimento desafiador na área da cirurgia torácica.

Doença da parede torácica pode envolver uma extensa área de excisão e, consequentemente, a sua reconstrução varia. Necrose por radiação, doença infecciosa local ou doença recorrente do câncer de mama têm destruição óssea, músculo, tecido mole e pele significantes. A provisão de todos os componentes é obrigatória para uma excelente reconstrução (2).

A existência de defeitos significativos da parede torácica ântero-lateral e esterno justifica uma abordagem cirúrgica modulada visando uma reconstrução estável do esqueleto. A principal preocupação para um procedimento cirúrgico correto é preservar as estruturas subjacentes, evitar a respiração paradoxal e o tórax em flacidez e, por último, mas não menos importante, oferecer bons resultados funcionais e cosméticos (2). A estabilidade esquelética pode ser obtida, a menos que com tecido autógeno ou material sintético.

Na era pioneira da cirurgia da parede torácica, a ressecção da área afetada da parede torácica era limitada pela disponibilidade de materiais adequados. A decisão sobre como reconstruir o defeito estava em risco pela utilização de próteses que não garantiam uma cirurgia durável e funcional.

Alguns agradecimentos à introdução, nas duas últimas décadas, diferentes materiais sintéticos ou biológicos melhoraram as técnicas cirúrgicas e permitiram a ressecção e reconstrução da parede torácica com ampla morbidade e mortalidade adequadas (1).

Métodos

De janeiro de 2017 a outubro de 2019, quatro pacientes com doenças torácicas anteriores foram submetidos a tratamento cirúrgico:

• Duas pacientes jovens, uma com fratura traumática do esterno deslocada e a outra com pectus carinatum-excavatum, tratadas por ressecção e reconstrução da parede torácica anterior com aplicação de pino absorvível e revestimento de titânio;
• Duas pacientes adultas com câncer de mama prévio.

Caso 1

Mama de pombo é um tipo incomum de anormalidade da parede torácica anterior (3,4). Apresentamos aqui um caso em que um defeito grave da parede torácica do pombo foi corrigido favoravelmente por várias cordotomias, uma osteotomia esternal ressecante tripla e estabilizada com infibulação óssea esponjosa utilizando Grand-Fix absorvível e com barras de titânio na superfície cortical do esterno e costelas.

Um homem de 20 anos de idade apresentou um peito de pombo teimoso. No 5º espaço intercostal foi realizada uma incisão transversal em mini-clamshell, seguindo as linhas de Langer. Ao soltar a pele e tecido subcutâneo, os músculos peitorais maiores foram divididos bilateralmente nas suas fixações esternais e retraídos de modo a obter uma boa aparência das deformidades da parede torácica.

O esterno foi liberado em toda a sua extensão bilateralmente por ressecções sub-pericondriais da segunda à sexta cartilagens costais deformadas. Três osteotomias foram realizadas na superfície do esterno:

• Cunha anterior da parte cortico-esponjosa do ângulo curvo do esterno deformado;
• Incisão da parte superior do manúbrio acima do ângulo de Louis;
• Incisão da parte inferior do corpo do esterno.

A segunda e a terceira osteotomias foram então aproximadas e fixadas com dois pinos de poli-lactide A bioabsorvíveis (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co, Ayabe, Japão) (5).

As cartilagens suavizadas foram aproximadas ao esterno suturando-as com polidioxanona N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Bruxelas, Bélgica, Europa). Finalmente, a reconstrução superior foi fixada com o sistema Synthes Titanium Sternal Fixation (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, Estados Unidos). Uma barra de ligação para estabilizar a junção esternal foi moldada manualmente à curvatura da superfície do esqueleto torácico e colocada entre a segunda e a terceira osteotomia (Figura 1). Os retalhos do músculo peitoral foram recolocados sobre a reconstrução esternal.

Figura 1 Caso 1: procedimento cirúrgico.

O paciente foi extubado no final do procedimento e recebeu alta no 9º dia de pós-operatório com regime de terapia analgésica oral. O acompanhamento tomográfico aos 4 meses mostrou bons resultados (Figura 2).

Figura 2 Pré e pós operatório tomográfico. (A) VRT pré-operatória e vista sagital. (B) Pós-operatório (aos 4 meses) TAC-scan. VRT, técnica de renderização de volume.

Case 2

A maioria das fraturas do esterno (>95%) são tratadas de forma conservadora. Entretanto, no caso de fraturas instáveis, instabilidade da parede torácica, deformidade esternal, insuficiência respiratória, dor intensa e fraturas não unitárias devido ao extenso deslocamento do osso com o tecido mole circundante, a fixação cirúrgica poderia ser realizada. Vários métodos de fixação têm sido descritos na literatura (6-8).

Relatamos um caso de um homem de 15 anos com fratura transversa do manúbrio após um trauma esportivo. O paciente foi encaminhado ao nosso departamento por dor persistente. Antes do tratamento cirúrgico, foi realizada uma tomografia computadorizada reconstruída tridimensional para obter informações detalhadas sobre a morfologia do deslocamento esternal (Figura 3).

Figura 3 TC-Scan pré-operatória. (A) A vista axial e sagital mostra deslocamento anterior-posterior ou dobra esternal. (B) A VRT dá uma visão geral de toda a parede torácica anterior mostrando fratura do manúbrio. A VRT, técnica de volume rendering.

A incisão em “T” obteve acesso ao manúbrio e ao esterno, foi obtida através de uma incisão cutânea translúcida do colarinho, acoplada a um corte mediano desde o entalhe jugular até o ângulo de Louis. As margens manubriais e o local da fratura foram totalmente expostos. Qualquer tecido mole preso foi removido da fratura para garantir a redução anatômica. A fixação interna foi realizada por dois pinos bioabsorvíveis de poli-lactida (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japão) (Figura 4). Duas placas longitudinais de titânio foram então utilizadas para fixar a fratura transversal. Decidimos utilizar placas paralelas orientadas longitudinalmente para eventual esternotomia futura.

Figura 4 Caso 2 Procedimento cirúrgico.

A evolução pós-operatória foi sem intercorrências e o paciente recebeu alta após 4 dias (Figura 5).

Figura 5 TC-scan VRT pós-operatória e TC-scan sagital após a reconstrução. VRT, técnica de renderização de volume.

Case 3

Sarcômas pós-radiação são complicações incomuns da radioterapia (RT) que podem ocorrer após muitos anos de latência (9). Embora a RT adjuvante após a cirurgia mamária incorpore um papel fundamental na terapia da malignidade mamária em estágio inicial (10), os sarcomas do músculo mole/músculo e tecidos ósseos da gaiola torácica têm sido descritos como uma complicação limitada da RT para o tumor mamário (10,11).

Apresentamos o caso de uma mulher de 50 anos com história de doença presente de carcinoma ductal invasivo (pT2N3M0, Estágio IIIC, 8º Sistema de Classificação AJCC), tratada com mastectomia esquerda mais dissecção dos gânglios linfáticos axilares e terapia de quimioterapia/radiação adjuvante pós-operatória. Onze anos após o tratamento inicial com RT, o paciente apresentou dor esternal e foi agendado um procedimento de tomografia computadorizada. A tomografia computadorizada do tórax com realce de contraste de iodo revelou um tumor ósseo (Figura 6) do manúbrio e corpo superior do esterno, onde o ângulo de Louis geralmente é alocado. A neoplasia estende-se a 2-4 junções costelas-costas-cartilaginosas bilateralmente com envolvimento mediastinal e pericárdico. A lesão foi hipermetabólica na tomografia por emissão de pósitrons (PET).

Figura 6 TC-Scan pré-operatória. Sagital (A), coronal (B) e axial (C).

O tratamento consistiu na remoção parcial do esterno (a parte inferior do osso foi preservada). A ressecção da cartilagem costal da segunda à quarta costela foi feita bilateralmente. A porção medial da clavícula e do pericárdio anterior foi removida. Assim, o tecido mole peritumoral foi excisado em bloco e a secção congelada intra-operatória confirmou margens negativas.

O pericárdio foi reconstruído com uma placa de politetrafluoroetileno (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Estados Unidos) de 0,1mm de espessura. Para reconstruir a parede torácica, escolhemos a combinação de uma malha durável (sintética) e implantes de titânio. Uma grande peça de membrana de Gore-tex, de 2 mm de espessura, foi primeiramente fixada circunferencialmente às margens ósseas utilizando suturas não absorvíveis interrompidas sob tensão máxima. Esta abordagem permite uma barreira flexível que garante um grau razoável de protecção dos dois pulmões e do mediastino contra o tecido superficial (Figura 7). O segundo passo foi o restabelecimento da rigidez da parede torácica utilizando placas de titânio. Três placas de reconstrução contornadas (sistema DePuy Synthes® titânio, Monument, CO, Estados Unidos) fixadas à segunda e quarta costelas bilateralmente (Figura 7A) e à clavícula com sistema Sternal ZIPFIX® (sistema DePuy Synthes® titânio, West Chester, PA, Estados Unidos) (Figura 7B). Para cobrir o defeito torácico anterior, utilizamos retalhos peitorais bilaterais.

Figura 7 Caso 3 procedimento cirúrgico. (A) Colocação de placas de titânio; (B) Zipfix; (C) Goretex sob implantes de titânio para cobrir pulmões e mediastino.

Pós-operatório foi caracterizado por necrose parcial da pele e infecção, com posterior pneumotórax direito que exigiu a colocação de tubo drenador de tórax. O paciente foi submetido a uma cirurgia de redobramento que consistiu em desbridamento e fechamento primário com retalho mio-cutâneo de latissimus dorsi. A patologia final confirmou o osteossarcoma radio-induzido. O seguimento, após 2 anos, demonstra excelente resultado cosmético e ausência de recidiva da doença.

Case 4

Uma mulher de 67 anos, com infecção da parede torácica anterior esquerda estendida do plano cutâneo até a cavidade pleural, com osteomielite esternocondrial, apresentada em nossa Clínica Cirúrgica para consulta. A paciente tinha histórico de carcinoma mamário invasivo previamente tratado por mastectomia com dissecção linfonodal axilar, seguido de quimioterapia adjuvante e radioterapia.

Um ano depois da cirurgia mamária, a paciente foi submetida a uma mastoplastia bilateral aditiva, complicada pela infecção. Após cerca de uma semana, o implante mamário esquerdo foi removido devido ao início de necrose de pele suportada por Pseudomonas aeruginosa extensivamente resistente a drogas (XDR). Vários ciclos de quimioterapia seguiram-se sem sucesso.

Discutimos o caso com os cirurgiões plásticos e os colegas da doença infecciosa para antecipar potenciais complicações intra-operatórias e desenvolvemos mutuamente um plano adequado. Todos nós decidimos não implantar materiais sintéticos para infecção e osteomielite subjacentes (12) e, portanto, unanimemente consideramos o auto-enxerto a melhor ferramenta para reparo corporal em seu caso.

Amostras de tecido do tecido da úlcera foram recuperadas intra-operatoriamente e enviadas para cultura bacteriana e teste de sensibilidade antibiótica. As amostras foram utilizadas para detectar a melhor escolha de antibióticos pós-operatórios e cessar ou adicionar no tratamento empírico pré-operatório. Após a ressecção da fístula da parede torácica e da pele cicatrizada circundante, junto com os tecidos necróticos da parede torácica, foram ressecados o segundo e terceiro segmentos anteriores da costela com a parte superior do esterno. A exposição do tecido sadio da parede torácica e da pleura visceral (Figura 8A) foi realizada juntamente com o desbridamento pleural. Por fim, um retalho do músculo reto abdominal (TRAM) transversal pediculado foi colhido e utilizado para fixar o defeito da parede torácica (Figura 8B,C). Dois dias depois, ocorreu necrose, necessitando reoperação para troca do retalho (Figura 8D).

Figura 8 Caso 4 procedimento cirúrgico. (A) Desbridamento; (B) rotação do retalho do músculo reto abdominal transversal do pedículo; (C) reconstrução pós-operatória; (D) necrose do retalho após 2 dias.

Como alternativa, para cobrir o defeito, foi utilizado um retalho muscular latissimus dorsi (Figura 9A) mas, após quatro dias, ocorreu novamente necrose (Figura 9B).

Figura 9 Caso 4: procedimento cirúrgico: o primeiro refazer. (A) Latissimus dorsi flap; (B) segunda falha do flap.

O grande omento foi, portanto, desenraizado através de um túnel subcutâneo do abdômen até o tórax utilizando a abordagem laparoscópica. O opérculo do diafragma foi feito para ser suficientemente espaçoso para manter o suprimento de sangue do grande omento uma vez transferido no defeito da parede torácica anterior. O pedículo do grande omento foi então coberto por um enxerto de pele retirado da coxa direita. Entretanto, devido a nova necrose parcial, trouxemos o paciente pela quarta vez na sala de cirurgia (Figura 10).

Figura 10 Caso 4 Procedimento cirúrgico: a terceira refazenda. (A) Necrose do retalho omental; (B) enxerto fascial livre da coxa lateral.

Foi colhido um retalho livre da coxa esquerda. Os vasos do enxerto foram anastomosados, com vista ampliada, de ponta a ponta à artéria tireoide inferior e à veia jugular interna. O local doador foi, então, primariamente fechado.

Antes, não houve problemas pós-operatórios relacionados à vascularização do enxerto. Finalmente, o paciente recuperou-se lenta e firmemente dos procedimentos cirúrgicos.

Resultados

Destes quatro pacientes com doenças torácicas anteriores, tivemos resultados diferentes entre os dois grupos.

Em dois pacientes jovens, um com fratura traumática do esterno deslocada e outro com tórax de pombo, tivemos bons resultados corrigindo deformidades e depois corrigindo-as através da combinação de diferentes materiais. Como já demonstrado, a TC de seguimento confirma o bom resultado cosmético, com uma reconstrução satisfatória e movimento regular. Tanto as pacientes como os pais descrevem uma melhora no conforto emocional e na autoconfiança, assim como um aumento das atividades físicas e de bem-estar desde o pré e pós-operatório.

O curso pós-operatório foi complicado nas duas pacientes mais velhas que foram submetidas a cirurgia e radioterapia prévia para o câncer de mama. Ambos os casos tiveram deiscência de pele e necessitaram de revisão cirúrgica adicional.

Conclusões

A priorização da parede torácica anterior pode ocorrer como consequência de malformações congênitas, trauma, neoplasia (como tumores metastáticos ou primários), tratamento por radiação e infecção.

Há alguma discordância quanto a quais lesões da parede torácica devem ser reparadas mas, comumente, lesões menores que 5 cm em qualquer local, e aquelas até 10 cm em dimensão alocada posteriormente não necessitam de reparo por razões funcionais (3).

Através dos anos, vários procedimentos cirúrgicos têm sido descritos, compreendendo vários materiais para reparo ou estabilização da parede torácica. O que é de suma importância, em particular após extensa ressecção da parede torácica, é: assegurar uma ótima estabilização e suporte da caixa torácica, evitar insuficiência respiratória, movimento respiratório paradoxal, hérnia de órgãos torácicos, prevenir dor crônica pós-operatória e obter resultados cosméticos aceitáveis (1). Resultados ótimos são obtidos usando uma combinação de materiais protéticos rígidos e biológicos (13) ou tecido autógeno.

Nós relatamos aqui uma pequena série de casos de 4 pacientes tratados para quatro doenças diferentes com quatro técnicas diferentes. A escolha do tipo de implante foi feita de acordo com quais são as características do material protético ideal, como declarado por Le Roux e Shama (2):

• Rigidez para abolir movimentos paradoxais;
• Inerteza para permitir o crescimento do tecido fibroso e diminuir a probabilidade de infecção;
• Malleabilidade para que possa ser moldada à forma apropriada no momento da operação;
• Radiolucência para permitir o acompanhamento radiográfico dos problemas subjacentes.

Tendo estes princípios em mente, usamos um tipo diferente de material, sempre em combinação, para cobrir e proteger as estruturas subjacentes e prevenir o tórax de flail e a respiração paradoxal.

Outras vezes, gostaríamos de destacar como estes materiais, comumente usados em outras especialidades, podem ser levados a uma atividade sinérgica com manchas ou placas de titânio/malha para um resultado ótimo em cenários de reconstrução/estabilização da parede torácica em cirurgia torácica.

A idéia, por trás do dispositivo de fixação óssea absorvível feito de PLLA (ácido poli-láctico) que usamos como infibulador medular ósseo, é ajudar a estabilizar muito o trabalho das barras de titânio. O Sistema Zipfix foi criado para permitir o fecho rápido do esterno. O sistema consiste principalmente em PEEK (poliéteretercetona). É fácil de aplicar, biocompatível e compatível com a ressonância magnética após a remoção da agulha de aço inoxidável. Utilizamos este material para fixar a articulação clavicular e as placas de costelas.

O exame 3D teve um papel fundamental no sucesso da nossa cirurgia torácica reconstrutiva, ajudando-nos a corrigir a abordagem cirúrgica com base na distribuição espacial da área doente para corrigir ou remover.

Finalmente, um planejamento multidisciplinar, juntamente com uma abordagem cirúrgica racional leva a bons resultados e a encontrar a solução certa em caso de complicações, como relatado na nossa pequena série de casos.

Acreditoespecialidades

Gostaríamos de agradecer às senhoras Simonetta Padovani e Nadia Lanni pelo seu excelente trabalho na coleta de dados clínicos e gerenciar com grande profissionalismo e empatia as interações com nossos pacientes e seus familiares.

Fundamento: Nenhum

Pés

Proveniência e Revisão por Pares: Este artigo foi encomendado pelos editores convidados (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini e Roberto Crisci) para a edição focada “Cirurgia Torácica sem Fronteiras” publicada em Current Challenges in Thoracic Surgery. O artigo foi enviado para revisão externa organizada pelos Editores Convidados e pela redação.

Conflitos de Interesse: Todos os autores preencheram o formulário de divulgação uniforme do ICMJE (disponível em http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). O Tema Focado “Cirurgia Torácica sem Fronteiras” foi encomendado pela redação sem nenhum financiamento ou patrocínio. ND atua como membro não remunerado do conselho editorial do Current Challenges in Thoracic Surgery de fevereiro de 2020 a janeiro de 2022. Os autores não têm outros conflitos de interesse a declarar.

Declaração ética: Os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando que as questões relacionadas com a precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas. Uma vez que este trabalho é um estudo retrospectivo, não foi necessária a aprovação do comitê de ética e o consentimento livre e esclarecido do paciente. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque (conforme revisada em 2013).

Declaração de Acesso Aberto: Este é um artigo de Acesso Livre distribuído de acordo com a Licença Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite a replicação e distribuição não-comercial do artigo com a estrita condição de que nenhuma alteração ou edição seja feita e que a obra original seja devidamente citada (incluindo links tanto para a publicação formal através do DOI relevante como para a licença). Veja: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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