Responder às necessidades dos adolescentes com problemas de continência.

Prevalência

A International Continence Society define incontinência urinária como “a queixa de qualquer perda involuntária de urina” (Abrams et al, 2002). Não parece haver definições reconhecidas internacionalmente para incontinência fecal. Um estudo com adolescentes saudáveis indicou que 3% dos jovens de 15 a 16 anos de idade tiveram uma molhagem diurna regular. A enurese nocturna é relatada em 1,1 por cento da mesma faixa etária. Alguns dos que relataram problemas nesta idade não tinham sintomas aos 11-12 anos (Swithinbank et al, 1998). Existem poucos dados sobre a sujidade nesta faixa etária, mas é registada uma prevalência de 1,2 por cento nas raparigas e 0,3 por cento nos rapazes entre os 10 e os 12 anos (Bonner, 2001). Um estudo longitudinal de crianças com prisão de ventre mostrou que um terço das crianças, seguido além da puberdade, continuou a ter a condição (Ruk Van Ginkel et al, 2003). Isto sugere que um número de adolescentes terá problemas de controle intestinal, com ou sem sujeira.

Efeitos

As adolescentes com enurese noturna são frequentemente relutantes em procurar aconselhamento (Lukeman, 2003) e aqueles que não são tratados com sucesso na infância podem acreditar que não há outra ajuda disponível. As atitudes familiares podem afirmar isso. A redução da autoconfiança pode afetar a motivação e o constrangimento pode restringir severamente a vida social. Isso afeta particularmente os adolescentes mais velhos que planejam sair de casa ou iniciar uma relação sexual.

Acidentes com chichi ou sujeira no dia-a-dia podem ser muito estressantes. Os adolescentes sentem-se vulneráveis à provocação ou ao bullying e podem tentar esconder o problema. A ansiedade pode aumentar quando as instalações sanitárias na escola são pobres. A depressão e o comportamento suicida podem estar ligados à vitimização e ao bullying (BMA, 2003), e sugere-se que adolescentes com problemas de continência possam estar em maior risco de problemas de saúde emocional e mental.

Condições previamente identificadas que afectam a continência na adolescência

Alguns jovens entram na adolescência com uma condição conhecida que afecta a continência. A gestão especializada e a avaliação multi-profissional visam assegurar que eles sejam apoiados na escola. Uma Declaração de Necessidades Educativas Especiais e planos de cuidados permanentes devem ajudar estes adolescentes a gerir a sua incontinência de forma independente.

Aumentar o acesso aos serviços

O primeiro passo para os adolescentes é perceber que existem profissionais disponíveis que podem oferecer ajuda confidencial. As revistas para adolescentes já têm como alvo esta faixa etária para os encorajar a procurar conselhos. Clínicas de enfermagem escolar ou serviços de informação para jovens podem fornecer informações anonimamente. Os jovens querem clínicas que sejam sensíveis e sensíveis às suas necessidades (Richardson- Todd, 2003). No entanto, eles são frequentemente tratados em ambientes infantis, embora suas necessidades sejam diferentes (BMA, 2003). Na ausência de clínicas exclusivamente para adolescentes mais velhos, eles devem ser atendidos no final de uma clínica de enurese vespertina. Isto permite-lhes evitar explicar a sua ausência da escola ou do trabalho.

Dependente da idade e da situação do jovem, um pai ou uma pessoa que cuida dele pode não estar envolvido, mas ela ou ele pode querer trazer um amigo para apoio. Durante qualquer visita à clínica é necessário um julgamento profissional sobre as questões de obtenção de consentimento informado e proteção da criança.

Avaliação e tratamento

Uma avaliação médica completa é aconselhada quando um jovem experimenta enurese noturna (molhagem noturna), enurese diurna (molhagem diurna) ou sujeira. Isto pode identificar problemas de saúde, tais como infecção urinária e prisão de ventre. Também excluirá condições neurológicas mais raras, tais como amarração do cordão sacral, que muito ocasionalmente se apresentam na adolescência. A maioria das anomalias congénitas do tracto urinário ou intestino terão sido diagnosticadas numa idade mais precoce (Caixa 1).

Enurese nocturna

Existem duas formas de enurese nocturna: enurese nocturna primária se o jovem nunca tiver estado seco; enurese nocturna secundária se o problema tiver ocorrido após mais de 12 meses de estar seco. Os eventos estressantes da vida podem ser um fator, especialmente na enurese secundária. A fim de oferecer a estratégia de tratamento mais apropriada, a avaliação baseia-se nas três principais causas de fazer xixi na cama conhecidas como os “Três Sistemas” (Butler e Holland, 2000):

– Incapacidade de acordar com a sensação de uma bexiga cheia;

– Baixos níveis noturnos de vasopressina (hormônio antidiurético que diminui a produção de urina) resultando na produção noturna de urina que excede a capacidade da bexiga;

– Contrações da bexiga na fase de enchimento, que podem resultar em molhar antes da bexiga estar cheia (Butler e Holland, 2000).

Tratamento

-Tratamentos para enurese nocturna incluem:

– Alarmes para estimular o sono;

– Desmopressina, um medicamento que imita o efeito da hormona arginina vasopressina;

– Oxibutinina, um medicamento anticolinérgico que reduz as contracções da bexiga.

– É importante aconselhar ao jovem que:

– A ingestão de líquidos não deve ser limitada (6 a 8 bebidas à base de água são aconselhadas diariamente);

– Bebidas como o café e o álcool podem aumentar o débito urinário (efeito diurético);

– Tratamentos que falharam no passado podem ser bem sucedidos numa fase posterior.

– O tratamento de fazer xixi na cama pode ser um desafio, com baixa adesão (Nappo et al, 2002) e os profissionais devem adaptar os recursos e as ferramentas de avaliação de acordo com os indivíduos. Por exemplo, os gráficos de progresso podem ser mais aceitáveis para este grupo etário se forem criados pelo cliente num computador ou colocados num diário e considerados como “pesquisa pessoal”. Isto afasta-se dos gráficos estelares utilizados com grupos etários mais jovens.

Enurese diurna

– As causas físicas comuns de enurese diurna em adolescentes são:

– Síndrome vesical hiperactiva resultando em urgência, geralmente com frequência e com ou sem incontinência (Abrams, 2002). Em crianças, a infecção do trato urinário pode ser um fator associado;

– Desfuncionamento disfuncional associado a um fluxo interrompido e esvaziamento incompleto da bexiga resultando em um volume residual de urina;

– Incontinência urinária de esforço – perdas involuntárias por esforço ou esforço, ou por espirros ou tosse;

– ‘Giggle micturition’ – quando a urina começa a vazar durante o riso e a bexiga esvazia completamente.

Investigações e avaliação devem incluir:

– Um historial completo, incluindo a frequência basal/volume (registo da ingestão de líquidos/saída de urina durante vários dias);

– Exame (abdominal, coluna e neurológico);

– Urinálise;

– O exame vesical pós ovóide pode ser organizado se houver preocupação sobre um volume residual de urina na bexiga;

– O exame ultra-sonográfico do tracto urinário pode ser aconselhado;

– Estudos urodinâmicos (cistometria) podem ser úteis em casos mais complexos, após encaminhamento para um especialista.

Conselho e possível tratamento

– Tratar qualquer infecção do tracto urinário ou obstipação;

– Incentivar de seis a oito bebidas à base de água por dia. É necessário ter cuidado com bebidas que tenham efeito diurético (café, bebidas gaseificadas e álcool);

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– Sugerir uma rotina de sanitários cronometrada;

– Discutir qualquer problema com o uso de sanitários escolares;

– Encorajar o esvaziamento sem pressa. As meninas devem sentar-se com os pés apoiados e ligeiramente afastados e manter um fluxo constante. Os rapazes podem ser encorajados a apontar para um alvo na sanita;

– Assegurar que a bexiga é esvaziada. O jovem deve voltar à casa de banho pouco tempo depois do mictório para verificar se a bexiga está vazia;

– Ensinar a consciência do pavimento pélvico e exercícios. A consciência do pavimento pélvico pode ser incluída em programas de educação sexual na escola;

– Os anticolinérgicos, como a oxibutinina, podem ser usados para tratar sintomas como urgência e frequência;

– Incentivar a boa higiene;

Sujidade

A obstipação com excesso de fezes é uma causa comum de sujidade. Quando há impacção fecal, será necessária medicação para limpar o intestino.

Uma rotina de sentar-se regularmente no WC após as refeições, com uma dose de manutenção de laxantes e líquidos e dieta adequados pode ser necessária durante algum tempo enquanto o intestino recupera o tom. Exercícios e massagem abdominal também podem ajudar.

Crianças mais velhas com sujidade fecal de longa duração ou secundária devem ser encaminhadas à Equipe de Saúde Mental da Criança e do Adolescente para identificar problemas emocionais ou comportamentais subjacentes.

Conclusão

As enfermeiras escolares e os visitantes de saúde têm um papel fundamental na identificação e apoio a este grupo frequentemente negligenciado. Ainda há muito a fazer para melhorar o número e a qualidade dos serviços de tratamento e o ERIC está a abordar esta questão a nível governamental, bem como através das suas campanhas nacionais.

A campanha ‘A água é fria na escola’ já está a melhorar o acesso e a qualidade do fornecimento de água aos alunos das escolas. A campanha ‘Bog Standard’, uma campanha para melhores banheiros nas escolas será lançada em breve.

FOOTNOTE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) fornece:

Um site interativo www.eric.org.uk e um novo site para adolescentes www.trusteric.org

Uma linha telefónica de ajuda de segunda a sexta-feira 10am-4pm 01179 603060.

Publicações para adolescentes ‘Crescer e lidar com chichi na cama’ e ‘Não se ria’ até ler isto’ (BMA Commended 2003) podem ser obtidas gratuitamente enviando um envelope com o endereço selado para ERIC (ver abaixo). ERIC também produz Diretrizes sobre Padrões Mínimos de Prática e Treinamento para Profissionais de Saúde, e itens como alarmes e produtos de proteção à cama.

A revista trimestral ‘ERIC Says’ está disponível por assinatura