A pirâmide óssea
A pirâmide óssea consiste nos processos ascendentes (frontais) da maxila e dos ossos nasais pareados. Os ossos nasais são de um meio a um terço do comprimento nasal. Sua espessura varia, com tendência a ser mais espessa cefalomedialmente e mais fina inferolateralmente. Cefalicamente, os ossos nasais articulam-se com o processo nasal do osso frontal na sutura nasofrontal. Os ossos nasais também se fundem com a placa perpendicular do etmoidal. O periósteo sobrevoando a pirâmide óssea é uma camada forte, aderente à linha média entre os ossos nasais na linha de sutura interna.
A anatomia da pirâmide óssea é significativa na realização de osteotomias. Geralmente, as osteotomias laterais são realizadas em baixo na face maxilar para evitar uma deformidade por degrau. Portanto, a maior parte da osteotomia é feita ao longo do processo ascendente da maxila, curvando-se para envolver os ossos nasais na extensão superior da osteotomia. Como os ossos nasais são espessos e estreitos na região de articulação com o osso frontal, o estreitamento cirúrgico dessa área geralmente não é indicado.
Se cuidadosamente preservado, o periósteo pode servir de suporte para os ossos nasais. O periósteo é elevado acentuadamente na linha média fora da sutura intranasal para permitir a ressecção da corcunda dorsal sem sua violação. Lateralmente, ele é elevado apenas até onde o acesso à linha mediana da corcunda óssea requer. Idealmente, as ligações restantes aos ossos nasais são deixadas intactas para estabilizar e suportar os fragmentos ósseos após as osteotomias. O saco lacrimal e o aparelho de drenagem são encontrados lateralmente no processo ascendente da maxila. Embora, teoricamente, uma osteotomia mal orientada possa resultar em lesão lacrimal, o osso grosso e pesado da crista lacrimal protege as estruturas lacrimais, e raramente ocorre lesão.
Refinimento da área nasofrontal é ocasionalmente necessário e pode ser difícil porque o envelope pele- tecido mole é grosso e pode tender a atravessar a concavidade e embotar as alterações esqueléticas subjacentes. Guyuron estimou que aproximadamente 25% das modificações esqueléticas são visíveis externamente nas alterações dos tecidos moles. Devido a esta tendência, a sobrecorreção é necessária nesta área. O aumento nasofrontal é realizado mais facilmente usando cartilagem autógena ou materiais aloplásticos. A presença de um ângulo nasofrontal profundo é melhor abordada pela aumento nasofrontal combinado com a ressecção conservadora da corcunda.
As abóbadas ósseas e cartilaginosas do nariz estão intimamente relacionadas. A margem cefálica das cartilagens laterais superiores é aderente à superfície inferior dos ossos nasais por uma distância de 7-10 mm. Para evitar a desestabilização da abóbada nasal média, é imperativa a preservação desta fixação. A desestabilização da abóbada nasal média resulta em uma deformidade cosmética difícil de corrigir e, freqüentemente, comprometimento das vias aéreas. O periósteo deve ser cuidadosamente incisado directamente sobre os ossos nasais para evitar a divisão inadvertida da fixação das cartilagens laterais superiores. Além disso, a raspagem deve ser cuidadosamente pré-formada para evitar a avulsão desta fixação. A orientação do movimento de raspagem em sentido oblíquo pode minimizar o risco de descolamento.
A pirâmide cartilaginosa
A abóbada central do nariz é composta pelas cartilagens laterais superiores e pelo septo dorsal. O bordo cefálico das cartilagens laterais superiores adere firmemente à superfície inferior da pirâmide óssea. Caudalmente, as cartilagens laterais superiores são relativamente móveis e têm fixações variáveis com as cartilagens laterais inferiores. Embora firmemente aderentes ou fundidas ao septo dorsal cefalicamente, mais caudalmente a borda da cartilagem pode ficar mais lateralmente e ser apenas frouxamente aderente através de ligações fibromembranosas ao septo. Lateralmente, as cartilagens laterais superiores têm fixações fibrosas na abertura piriforme, e podem estar presentes pequenas cartilagens sesamóides acessórias.
As cartilagens laterais superiores geralmente formam um ângulo de 10-15° com o ângulo septal anterior. Esta área compreende a válvula nasal interna crítica, que é responsável por 50% da resistência das vias aéreas nasais.
Em geral, a maior parte da corcunda nasal dorsal é cartilaginosa por natureza, com uma contribuição menor do componente ósseo. O alinhamento do perfil cartilaginoso consiste na excisão da porção do septo dorsal e das cartilagens laterais superiores que constituem a proeminência dorsal. Esta porção pode ser removida em continuidade com a contribuição da componente óssea. O mucopericôndrio, que está subjacente às cartilagens laterais superiores e mantém sua fixação no septo dorsal, deve ser cuidadosamente preservado. A separação das cartilagens laterais superiores do septo é indicada para a correção de uma abóbada média desviada ou de uma corcunda dorsal muito grande onde a excisão corre o risco de violação da mucosa intranasal.
Envolvente de tecido mole da pele
Ao abordar uma corcunda óssea cartilaginosa, deve-se considerar o envolvente de tecido mole da pele sobreposta. Ao contrário da pele da ponta nasal, a pele sobreposta aos dois terços superiores do nariz é relativamente fina e móvel, contendo pouca gordura subcutânea e glândulas sebáceas. A espessura da pele nasal varia ao longo do comprimento do nariz. É mais fina sobre o rinhão, tornando-se depois progressivamente mais espessa nas regiões do naso e supratip. Devido à espessura variável da pele nasal, deve existir uma ligeira corcunda esquelética no rinhão para manter um perfil dorsal recto. Ao abordar uma corcunda dorsal, uma redução linear do esqueleto nasal deve ser evitada, pois isso resulta em um perfil inaceitável. Veja as imagens abaixo.
Por causa da variação da espessura da pele sobre o dorso nasal, a ressecção reta da corcunda pode resultar em um perfil côncavo do dorso nasal. Em vez disso, o dorso nasal deve ser deixado com uma leve convexidade no rinhão onde a pele é mais fina, resultando em um perfil nasal reto. 
Por causa da variação da espessura da pele sobre o dorso nasal, a ressecção da corcunda reta pode resultar em um perfil côncavo do dorso nasal. Em vez disso, o dorso nasal deve ser deixado com uma leve convexidade no rinhão onde a pele é mais fina, resultando em um perfil nasal reto. Overresecção deve ser cuidadosamente evitada na área do rinião onde os ossos nasais são mais delicados. O osso mais espesso, mais superior na região do ângulo nasofrontal, deve ser adequadamente abordado para produzir um perfil dorsal liso. A corcunda dorsal, se presente, pode ser removida por raspagem ou com um osteótomo de Rubin ou com instrumentação eléctrica, no caso de uma corcunda dorsal maior. A corcunda dorsal deve ser cuidadosamente ressecada submucosamente para evitar a comunicação com a cavidade nasal.
Anatomic considerations
O crescimento do dorso nasal é conseguido com osteotomias. Se a redução mínima do dorso nasal for necessária e a largura do dorso for proporcional à base nasal, então nenhum estreitamento pode ser necessário. A diminuição da altura dorsal resulta em um aparente alargamento do nariz, pois a largura do nariz é vista em relação à sua altura. A redução da largura do nariz pode restaurar a proporção nasal aparente. Da mesma forma, o aumento dorsal resulta em um aparente estreitamento do nariz.
No entanto, sempre que uma redução dorsal significativa tiver sido realizada, osteotomias são necessárias para evitar deformidades do teto aberto. As osteotomias laterais medializam as paredes nasais laterais. A fratura dorsal ocorre idealmente entre as áreas finas e espessas dos ossos nasais. Se a fratura ocorrer através do osso superior mais espesso, pode resultar uma deformidade mais rochosa, exigindo uma osteotomia adicional no local apropriado da fratura dorsal. Se tiver sido realizada uma ressecção mínima da corcunda, podem ser realizadas osteotomias mediais para controlar a fractura dorsal e alterar a posição dos ossos nasais. As osteotomias mediais são dirigidas superolateralmente e realizadas antes das osteotomias laterais.