US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Uma das mais temidas lesões desportivas e de trabalho é um rasgão do ligamento cruzado anterior (LCA), que terminou ou descarrilou as carreiras de numerosos atletas de alto nível. Um LCA rasgado é muito doloroso e pode debilitar uma pessoa por vários meses e talvez pela vida, embora a recuperação para alguns seja possível. Em seu livro, o jogador de futebol profissional Drew Brees descreve “estourar” seu joelho como quarterback do colegial em 1995.1 No entanto, após uma cirurgia de reconstrução e reabilitação do joelho, ele passou a jogar pela Universidade Purdue e mais tarde pelo New Orleans Saints, que ganhou o Super Bowl XLIV em 2010. Outros atletas de alto nível que sofreram lágrimas do ACL incluem o quarterback de futebol Tom Brady, o jogador de golfe Tiger Woods e o jogador de futebol Frankie Hejduk.2
Uma lágrima do ACL é uma das lesões mais comuns relacionadas ao esporte, e seu curso de reabilitação pode durar de 6 a 9 meses.3 Lágrimas do ACL também podem ocorrer durante o jogo duro, colisões de veículos motorizados, quedas e lesões relacionadas ao trabalho. Cerca de 80% das lágrimas relacionadas ao LCA são lesões sem contato.2 Na maioria das vezes, as lágrimas relacionadas ao LCA ocorrem quando um atleta se movimenta ou cai de um salto. O joelho “cede” de debaixo do atleta quando o LCA é rasgado. Além do LCA, outros ligamentos e a cartilagem meniscal também podem ser danificados.
Com maior ênfase nos atletas que fazem movimentos espectaculares e jogadas deslumbrantes, está a ser colocado mais stress nos músculos e articulações, possivelmente excedendo as limitações humanas. Em 2003, houve aproximadamente 20 milhões de visitas a consultórios médicos devido a lesões nos joelhos.3,4 Tais lesões são o motivo mais comum relatado para visitar um cirurgião ortopédico. Nenhuma outra articulação do corpo humano é tão grande ou tão importante para um movimento suave, poderoso e elegante como o joelho. A cada passo de corrida ou aterragem de um salto, o joelho do atleta absorve e difunde forças equivalentes a oito a 10 vezes o peso do corpo.5 Ele se enrola ao girar, permitindo que o pé aponte em uma direção e o tronco em outra. O joelho é uma articulação que suporta o peso que endireita, dobra, torce e gira. Todos esses movimentos aumentam o risco de lesões agudas ou crônicas no joelho.5-7
As atletas do sexo feminino são conhecidas por terem maior risco de ferir seu LCA enquanto participam de esportes competitivos.5 Como cada vez mais mulheres participam de esportes, a incidência de lesões no LCA está aumentando. As taxas de lesões do LCA são cerca de oito vezes mais frequentes nas mulheres do que nos homens.7 Infelizmente, não está claro por que as mulheres são mais suscetíveis a lesões do LCA. Algumas teorias incluem8-10:
- Diferenças anatômicas: Estas envolvem largura da pélvis, ângulo Q, tamanho do LCA, e tamanho do entalhe intercondiliano (onde o LCA cruza a articulação do joelho).
- Diferenças hormonais: O LCA tem receptores hormonais para estrogênio e progesterona, e acredita-se que concentrações hormonais flutuantes podem desempenhar um papel nas lesões do LCA, especialmente durante diferentes fases do ciclo menstrual.
- Diferenças biomecânicas: A estabilidade do joelho depende dos estabilizadores estáticos (ou seja, o LCA e outros ligamentos principais do joelho) e dinâmicos (ou seja, músculos e tendões) que circundam a articulação do joelho. Algumas pessoas acreditam que as mulheres pousam de forma diferente quando saltam, possivelmente devido a certas actividades físicas quando eram jovens. As mulheres são agora conhecidas por terem diferentes movimentos biomecânicos da articulação do joelho quando pivotam, saltam e aterram – actividades que muitas vezes levam a uma lesão do LCA.
Anatomia do joelho
O joelho executa múltiplas tarefas perfeitamente porque logo abaixo da pele existe uma treliça de ligamentos e tendões que mantêm unidos múltiplos músculos e ossos. O joelho é constituído por três ossos: a extremidade inferior da coxa (fémur); a extremidade da tíbia (tíbia); e a rótula (patela). A cartilagem articular é um tipo de tecido conjuntivo liso, duro, ósseo, flexível e branco que cobre as extremidades superficiais da tíbia e do fémur para reduzir o atrito e permitir que os ossos se movimentem facilmente uns contra os outros. Outra estrutura importante no joelho – o menisco – é uma cunha macia, resistente, em forma de lua crescente, semelhante a um amortecedor de choque entre o fémur e a tíbia. O menisco ajuda a distribuir o peso do corpo pela articulação do joelho, lubrifica e protege a cartilagem articular do desgaste, estabiliza o joelho quando se desliza e vira, e limita a flexão e extensão extrema do joelho. Existem dois tipos de menisco: o menisco lateral, que desliza para a frente e para trás, e o menisco medial, que ajuda o LCA e o ligamento colateral medial (LCA) a estabilizar o joelho, absorvendo até 50% da carga aplicada no interior do joelho.5-7
Apenas atrás da rótula são quatro ligamentos essenciais que ligam o fémur e a tíbia: 1) o LCM, que corre ao longo do interior da articulação do joelho e fornece estabilidade à parte medial (interna) do joelho; 2) o ligamento colateral lateral (LCL), que corre ao longo do exterior da articulação do joelho e fornece estabilidade à parte lateral (externa) do joelho; 3) o LCA, que está no centro do joelho e limita a rotação e os movimentos das pernas para a frente; e 4) o ligamento cruzado posterior (LCP), que está no centro do joelho e limita os movimentos das pernas para trás.5-7
Dores nas articulações do joelho
Dores no joelho são normalmente causados por tentar fazer “demasiado cedo” quando não se fez exercício durante um longo período de tempo – especialmente actividades de alto impacto; por exemplo, aeróbica, caminhada rápida, corrida ou saltos em superfícies duras ou terrenos irregulares, e corrida excessiva para cima e para baixo de escadas. Quando os músculos e os tendões se encontram stressados mesmo que ligeiramente para além das suas capacidades, podem ocorrer lágrimas microscópicas. Estas lágrimas devem ter uma chance de cicatrizar antes de serem submetidas à mesma atividade ou vigorosa para evitar lesões por uso excessivo.5-7
Ligament Tear Injuries: Estas são lesões comuns entre indivíduos activos e atletas. Dos quatro ligamentos principais encontrados no joelho, o LCA e o LMC são mais frequentemente lesionados em lesões esportivas e/ou de esforço físico. As lesões dos ligamentos PCL e LCL ocorrem com menos frequência. Em geral, torcer o joelho ou cair frequentemente causa rasgos nos ligamentos. Os indivíduos de alto risco são aqueles que participam em esportes que incluem corrida, salto, parada repentina ou mudanças bruscas de direção, como futebol, basquete, vôlei, tênis e beisebol, assim como esportes de contato como futebol, luta livre e hóquei.5-7
ACL Injury-“Blowing Out Your Knee”: As lesões no ACL são frequentemente relacionadas com desportos. No entanto, uma LCA rasgada, esticada ou rompida também pode ser causada por stress físico repetitivo, tal como rotação excessiva ou torção do joelho. As lesões no LCA geralmente causam inchaço, rigidez e dor. Muitas vezes, um ruído de “estalido” pode ser ouvido no momento em que a lesão ocorre. Esta lesão pode ocorrer como resultado de uma rápida mudança de direcção, abrandando abruptamente ao correr, e aterragem forçada de um salto de modo a causar lágrimas no LCA. Atletas masculinos e femininos que participam de esqui ou basquete ou que usam chuteiras, como jogadores de futebol, são muito susceptíveis a lesões no LCA.5-7
Quando o LCA é rasgado e a assinatura “pop” alta é ouvida, segue-se uma dor intensa e, dentro de uma hora, ocorre um inchaço. Dor moderada a severa é muito comum. Inicialmente, a dor é aguda e depois torna-se mais dolorosa ou palpitante à medida que o joelho incha. Uma vez que o LCA é o principal estabilizador do joelho, uma lesão no mesmo fará com que o joelho ceda ou fivela quando uma pessoa tenta andar ou mudar de direção. Um teste comum de uma suspeita de lesão do LCA é dobrar o joelho e ver se o ligamento pode impedir a tíbia de avançar no fémur.5-7
MCL Lesão: As lesões no LCA são geralmente causadas por uma pancada severa e directa no exterior do joelho. Estes tipos de lesões ocorrem frequentemente em desportos de contacto (por exemplo, futebol, futebol) e no esqui.5-7
PCL Lesão: Estas lesões podem ocorrer quando um atleta recebe um golpe duro na frente do joelho ou dá um simples passo em falso no campo de jogo.5-7
Visão geral da dor
Pain é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a danos reais ou potenciais aos tecidos.11 O sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central (SNC) constituem um sistema integrado que fornece um caminho para a transmissão da dor. Transdução é o termo usado para descrever os fenômenos associados ao início do sinal de dor. Os receptores de dor são encontrados nas placas terminais periféricas dos neurônios aferentes. A sensação de dor periférica começa nos neurônios aferentes (conduz impulsos nervosos da periferia para o cérebro) chamados nociceptores.12 Existem dois tipos desses neurônios e eles podem ser estimulados por estímulos mecânicos, térmicos, hormonais, químicos e serotonina. As fibras delta transmitem estímulos acelerados, mielinizados e sentem dor aguda, picada, cortante ou de beliscão. As fibras C transmitem estímulos de marcha lenta, não mielinizadas e sentem dor baça, ardente ou dolorosa. Dos cinco receptores opiáceos, apenas três são ativados com analgésicos narcóticos: A ativação de mu resulta em analgesia supraspinal, depressão respiratória e física, euforia, sedação, redução da motilidade gástrica e miose; a ativação de kappa resulta em analgesia espinhal e menos depressão respiratória, miose, sedação e motilidade gástrica que a mu; e a ativação de delta resulta em analgesia, disforia e alucinações.12
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Tratamento das lesões do joelho e tratamento da dor
Os regimes de tratamento das lesões do joelho devem ser individualizados de acordo com o tipo e a gravidade da lesão e freqüentemente envolvem uma combinação de diferentes métodos de tratamento, incluindo a terapia a frio e a calor (TABELAS 1 e 2). Os regimes de tratamento típicos para lesões no joelho frequentemente envolvem o método RICE (Descanso, Gelo, Compressão, Elevação) (TABELA 1).13 RICE é uma forma eficaz de tratar lesões agudas no joelho. Este método é uma terapia de primeira linha e deve ser implementado nas primeiras 72 horas após a lesão ou na ocorrência de dores musculares, dores articulares ou inchaço.
Opções de tratamento usando medicação oral: O tratamento farmacológico da dor aguda inclui medicamentos não opióides e opióides.14 Os medicamentos não opióides incluem medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) disponíveis com e sem prescrição médica
(TABELA 3). Os AINEs produzem alívio da dor pela inibição da ciclo-oxigenase (COX-1 e COX-2), que catalisa a produção de prostaglandinas pró-inflamatórias a partir do ácido araquidônico. As prostaglandinas mediam a inflamação e aumentam as sensações de dor e inchaço através de mecanismos inflamatórios.15 Os medicamentos opióides imitam as ações das endorfinas interagindo principalmente com receptores opióides mu, mas também com receptores kappa e delta no cérebro, e receptores opióides em vias ascendentes podem funcionar para inibir sinais nociceptivos.12
Avaliação Médica Ortopédica e Cirurgia de Reconstrução do LCA: A cirurgia de reconstrução do LCA é o tratamento padrão para adultos e algumas pessoas jovens e ativas que sustentam uma laceração do LCA. Mas o que acontece quando essa pessoa é uma criança? A cirurgia do LCA deve ser adiada até a criança ser mais velha, ou a reconstrução do LCA deve ser feita antes da maturidade do esqueleto? A preocupação de realizar a cirurgia do LCA em crianças é o risco de causar um distúrbio de crescimento. Problemas de placas de crescimento como resultado da cirurgia do LCA podem potencialmente levar ao fechamento precoce das placas de crescimento ou deformidades de alinhamento.3,4
Terapia de Reabilitação: Para reparar lesões do LCA em um atleta ativo, a cirurgia de reconstrução do LCA e um longo período de reabilitação de 6 a 9 meses (por exemplo, fisioterapia e/ou terapia ocupacional após a cirurgia) são freqüentemente necessários.3
O que pode ser feito para prevenir lesões do LCA?
A melhor maneira de reduzir o risco de lesões do LCA é com o uso de programas de treinamento neuromuscular antes de se envolver em atividades esportivas. O treinamento neuromuscular é o processo de ensinar ao seu corpo melhores movimentos biomecânicos e um melhor controle dos estabilizadores dinâmicos. Os programas neuromusculares foram concebidos para lidar com déficits na estabilização dinâmica do joelho. Vários programas foram desenhados, a maioria dos quais envolvem alongamento, plyometria e fortalecimento. Estes programas ensinam o atleta a pousar de uma posição de salto, a girar de lado a lado e a mover o joelho sem colocar tanta força sobre o LCA.
Um desses programas é o programa PEP desenvolvido na Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation.9,16 A PEP do título do programa significa prevenir lesões; melhorar o desempenho. Os componentes do programa incluem:
– Aquecimento: Aquecimento dos músculos e arrefecimento reduzem muito o risco de lesões. Os movimentos incluem corrida de linha a linha, corrida de vaivém e corrida para trás.
– Alongamento dos músculos (panturrilha, quadríceps, tendão do tendão e coxa interna): Nunca esticar músculos frios.
– Alongamento flexor da anca: Alongar os flexores da anca da frente da coxa.
– Fortalecimento: Aumentar a força das pernas fazendo alongamentos, exercícios de alongamento do tendão russo, e elevações de um dedo do pé.
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– Plyometria: Ajuda a construir potência, força e velocidade fazendo, por exemplo, lúpulos laterais sobre cones, lúpulos para frente e para trás sobre cones, lúpulos de perna única sobre cones, saltos verticais com cabeçalhos, e saltos com tesoura.
– Agilidades: Corrida de vaivém com corrida para a frente/trás, corridas diagonais, e corridas de limite.
– Exercícios alternativos (aquecimento e arrefecimento): Ponte com flexão alternada das ancas, abdominais, joelhos simples e duplos ao peito (supino), estiramentos piriformes, e estiramentos borboleta sentada.
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Na sequência de uma lesão ou cirurgia no joelho, o tratamento da dor pode incluir medicação não narcótica (TABELA 3, Nível 1) ou narcótica (TABELA 3, Nível 2 ou 3). Dependendo do cirurgião e do grau de lesão/reparação do joelho, além do regime de RICE, ele ou ela pode inicialmente prescrever medicação narcótica para controlar a dor grave a curto prazo e depois mudar para medicação não-narcótica para o tratamento da dor a longo prazo. A terapia com frio/gelo e calor parece ser a base para o controle da dor articular e muscular. Os AINEs ajudam a aliviar a inflamação e assim resolver o problema que causa o inchaço e a dor. Os narcóticos, por outro lado, aliviam muito bem a dor, mas não diminuem o problema que causa a dor, mas sim encobrem os sintomas dolorosos.
Os narcóticos prescritos podem estar preocupados com o vício. Infelizmente, alguns pacientes têm tanto medo da medicação para dor narcótica que podem não tomar a droga e ser incapazes de realizar a sua reabilitação adequada. Os medicamentos narcóticos são melhor utilizados para o controle a curto prazo da dor aguda (imediatamente após a lesão ou cirurgia). O vício em narcóticos pode ocorrer com o uso a longo prazo e quando os pacientes tomam medicamentos para os efeitos e não para o alívio da dor. Pacientes com histórico de abuso de substâncias podem exigir um monitoramento cuidadoso para problemas de cumprimento. Eles podem apresentar várias razões para obterem recargas inapropriadas e precoces em uma prescrição de narcóticos previamente preenchida, ou tentarem preencher outra nova prescrição de dor narcótica de um médico diferente. Espera-se que esta informação ajude os farmacêuticos a ajudar efetivamente os pacientes a evitar o desvio ou dependência de drogas e a lidar melhor com pacientes que não estejam em conformidade (ou seja, aqueles que tomam muito, com demasiada frequência) antes de ficarem viciados.
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