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Palavras-chave

Câncer esofágico, Refluxo gastroesofágico, Triagem, Esofagite de refluxo, Refluxo laringofaríngeo, DRGE

Introdução

Defluxo gastroesofágico sintomático (DRGE) é conhecido por aumentar o risco do paciente desenvolver esôfago de Barrett (BE). A BE é amplamente reconhecida como uma condição pré-cancerosa em que o epitélio escamoso protetor da mucosa distal do esôfago é substituído pelo epitélio do intestino colunar. Indivíduos com BE têm um risco muito maior (estimado entre 30-120 X>) de desenvolver adenocarcinoma esofágico (EAC) do que a população em geral. Embora o desenvolvimento da BE tenha sido anteriormente enfatizado como uma preocupação para aqueles com refluxo laringofaríngeo (RPL) de longa data, não é descrito como uma preocupação específica para aqueles que têm predominantemente refluxo nasofaríngeo (RNP) com cavidade nasal e manifestações otológicas de refluxo extraesofágico (RCE).

Interessantemente, a BE é detectada em 1-2% de todos os pacientes submetidos à esofagogastroduodenoscopia (EGD). Sua incidência é muito maior naqueles com DRGE sintomática (5-15%) e pode ser encontrada com maior freqüência naqueles com sintomas de RPL (18%). Embora a duração dos sintomas de DRGE esteja correlacionada com a maior probabilidade de BE, não há correlação entre a gravidade dos sintomas de DRGE e a propensão para desenvolver BE . Acredita-se que fatores de risco adicionais para o desenvolvimento da BE incluem genética, adiposidade central, tabagismo, apnéia obstrutiva do sono (AOS) e síndrome metabólica .

Em 2018, surgiram duas preocupações relacionadas aos pacientes com RGE que foram vistos no Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI) que motivaram o início deste projeto de avaliação e melhoria da qualidade (IQAI). Primeiro, dois pacientes com refluxo silencioso negaram ter conhecimento do seu diagnóstico de biópsia de BE comprovada. Além disso, esses dois pacientes tiveram má adesão em relação às medidas dietéticas recomendadas, mudanças de estilo de vida e medicações. Além disso, eles não apreciaram a importância de EGD subseqüentes para o monitoramento da BE. Em segundo lugar, um número substancial de pacientes com refluxo silencioso que foram aconselhados a fazer uma gastroenterologia não seguiu esta recomendação.

O objetivo desta comunicação é compartilhar os achados do nosso programa de avaliação e melhoria da qualidade (IQAI) em relação a uma experiência de rinologia terciária com refluxo silencioso e BE. Especificamente, esta comunicação pretende explorar a incidência de BE em pacientes com RNP e identificar a porcentagem de pacientes que desconsideraram a importância do seu encaminhamento para GI.

Métodos

Como parte de um programa de QAI em andamento, todos os novos pacientes com RNI que foram encaminhados para gastroenterologia (GI) em 2017 foram identificados utilizando um prontuário eletrônico (EMR). Os critérios de encaminhamento do SNI 2017 para GIare estão listados na Tabela 1. Dados demográficos, sintomas auto-relatados, histórico médico relevante e IMC relacionado à suspeita clínica de refluxo extraesofágico foram compilados a partir de um questionário de admissão padronizado. As informações coletadas incluíram a gravidade dos sintomas auto-relatados: congestão nasal, drenagem nasal descolorida, drenagem pós-nasal (DPN), duração do DPN, sintomas de alergia inalatória (rino-conjuntivite), plenitude do ouvido, estalido do ouvido, rouquidão, mau hálito, baba, engasgamento com alimentos, agravamento da asma, tosse, indigestão, azia, dificuldade de deglutição e dor ao engolir. O passado histórico médico significativo para a AOS e o consumo de tabaco também foi registrado. Para aqueles que se submeteram a um EGD, os resultados dos procedimentos e os relatórios de patologia foram revistos. Relatórios histopatológicos confirmaram a presença ou ausência de BE.

Para fins de comparação, os sintomas de RGE auto-relatados, conforme extraídos do questionário padronizado de ingestão de rinologia, foram agrupados com base em três locais anatômicos: 1) Cavidade nasal/Nasofaringe para RNP; 2) Laringe/Hipoorofaringe para RPL; 3) Esofago para DRGE. Os sintomas da NPR são: Congestão nasal, drenagem nasal descolorida, drenagem pós-nasal (PND), plenitude do ouvido e estalido do ouvido. A RPL consistiu nos seguintes sintomas: rouquidão, mau hálito, baba, asfixia na comida, agravamento da asma e tosse. Os sintomas da DRGE consistiram em indigestão, azia, dificuldade de engolir e dor ao engolir.

Análise estatística foi realizada usando Jamovi Versão 0.9 (O projeto jamovi 2019 https://www.jamovi.org). Para comparar dados contínuos entre dois grupos, foi utilizado o teste Mann-Whitney U. Ao comparar dados categóricos entre dois grupos, um teste exato de Fisher foi aplicado.

População & Sintomas

Um relatório de registro computadorizado do nosso software EMR identificou 807 novos pacientes vistos no SNI no ano 2017. Destes, 86 (10,7%) foram encaminhados para IG no mesmo ano para uma ou mais das indicações listadas na Tabela 1. Destes 86 pacientes, 48 (55,8%) eram do sexo feminino e a média de idade foi de 55 (15-83 anos). Sessenta e um pacientes (70,9%) foram encaminhados para o GI no momento da visita inicial. Quarenta e três pacientes (50%) foram atendidos por um gastroenterologista. Dos 86 pacientes encaminhados para o GI, 79 tinham preenchido os questionários da visita inicial disponíveis para revisão. Os sintomas apresentados categorizados por pacientes encaminhados, pacientes submetidos a EGD e pacientes com biópsia BE comprovada são apresentados na Tabela 2.

No mínimo um sintoma NPR estava presente em todos os 79 pacientes encaminhados com questionários preenchidos. O gotejamento pós-nasal foi o sintoma mais comum, relatado em 73/79 (92,4%) de todos os pacientes encaminhados para gastroenterologia e 100% dos pacientes que foram submetidos a EGD. O gotejamento pós-nasal e/ou a orelha cheia/clique apresentou em 75/79 (94,9%) de todos os pacientes. Pelo menos um sintoma de RCP estava presente em 69 pacientes (87,3%) mas apenas 44 pacientes (55,7%) apresentavam um ou mais sintomas específicos de DRGE. Não houve diferença estatística nos sintomas de RCP, RPL ou DRGE em três categorias de pacientes: 1) aqueles que se referiram a IG; 2) aqueles que se submeteram a EGD ou 3) aqueles com BE.

Nos pacientes com BE, todos tinham sintomas de RPL, 4 (66,7%) tinham sintomas de RPL e 4 (66,7%) tinham sintomas de DRGE. Entretanto, apenas um paciente com BE apresentava sintomas significativos de DRGE e os demais eram leves, sem impacto significativo na qualidade de vida. Nos sem BE, 7 (36,8%) apresentavam sintomas de DRGE e 17 (89,5%) apresentavam sintomas de RPL. Ao comparar os pacientes com e sem BE, com e sem esofagite de refluxo e com e sem gastrite, não houve diferença significativa entre os grupos de sintomas. Em relação à apresentação dos sintomas, não houve diferença significativa entre estes 79 pacientes e os 25 pacientes que tiveram um DRGE ou os 6 pacientes com BE. Enquanto uma indicação de uso de inibidor da bomba de prótons (PPI) na sua consulta inicial de rinologia não pôde ser determinada retrospectivamente, 50% dos pacientes com BE e 26,3% dos pacientes sem BE já estavam com PPI.

EGD & Resultados patológicos

EGD foi realizado em 25/86 (29,1%). A BE foi confirmada em 6/25 (24%) pacientes, (Figura 1 e Figura 2) um dos quais apresentava displasia de baixo grau. Nenhum deles tinha displasia de alto grau ou malignidade. Apenas 2/6 com BE e 11/19 pacientes sem BE tiveram evidência endoscópica de esofagite confirmada pela patologia. Em outras palavras, a BE nem sempre foi associada com evidência histopatológica de esofagite. Um paciente diagnosticado com BE não estava suficientemente consciente deste diagnóstico até que o seu relatório patológico fosse procurado pelo Rhinologista que o encaminhou. A gastrose foi confirmada pela histopatologia em 21/25 (84%) pacientes com EGD. Oito tinham gastrite ativa e 13 gastrite inativa. Gastrite foi encontrada em todos os pacientes com BE e em 78,9% dos pacientes sem BE.

Nenhum dos sintomas relatados pelo paciente foi significativamente diferente entre os pacientes com e sem biópsia comprovada BE.

Discussão

Embora raros, a EAC carrega um prognóstico ruim com uma taxa de sobrevida estimada em 5 anos de 17%. Como com o aumento da BE nas últimas décadas, nos últimos 30 a 40 anos houve um aumento dramático (300-500%) na EAC. Novamente, o risco de desenvolvimento da EAC aumenta quando a BE está presente na ordem de 30 a 125 vezes, em comparação com a população em geral. Em geral, a progressão da BE para a EAC é estimada em 0,1-0,3% anualmente.

Orientações clínicas para o diagnóstico e manejo da BE recomendam o rastreamento de pacientes com múltiplos fatores de risco . Os fatores de risco publicados para EAC e BE incluem idade superior a 50 anos, sexo masculino, raça branca, obesidade truncal, história de tabagismo, história familiar de BE ou EAC, e sintomas crônicos de DRGE . Em nossa pequena população de QAI, obesidade, idade e gênero não foram detectados como fatores de risco para BE. Histórico de tabagismo, AOS e azia pouco freqüente ou leve demonstraram uma tendência a serem fatores de risco.

Se a BE for detectada, então um monitoramento adicional é implementado periodicamente a fim de diagnosticar displasia ou malignidade precoce. A vigilância endoscópica da BE tem sido associada a melhores resultados com relação à mortalidade da EAC . Vale ressaltar que 50% dos pacientes com BE ou EAC não relatam sintomas de refluxo crônico. A triagem de EGD da população em geral, entretanto, não é recomendada. Foi previamente aconselhado que os sintomas da RPL devem ser incluídos como indicação para o rastreio da BE e do cancro .

EER, ou refluxo silencioso, é um diagnóstico clínico normalmente baseado na apresentação de sintomas de ORL, resultados de exame físico (incluindo naso-faringo-laryngoscopia), e testes ordenados para excluir outras explicações para a doença ORL (por exemplo, seio CT, teste de alergia). Confirmar o diagnóstico de refluxo silencioso é muitas vezes difícil de afirmar quando o paciente nunca ou raramente apresenta sintomas GI. Infelizmente, nenhum teste isolado pode descartar a existência de refluxo silencioso. A este ponto, propõe-se que a “falta de resposta à terapia de supressão de ácido agressivo combinada com testes de pH normais fora da terapia ou teste de impedância-pH na terapia reduz significativamente a probabilidade de o refluxo ser uma etiologia contribuinte na apresentação de sintomas extra-esofágicos”. Mesmo estas etapas não podem eliminar completamente a TCE como explicação para sintomas nasofaríngeos inexplicáveis, como o gotejamento pós-nasal. Esta experiência de IQA apoia os conceitos de que a RNP sintomática, e não apenas a RPL e a DRGE, estão associadas à BE.

Desde que os sintomas de refluxo silencioso tendem a ser irritantes e não ameaçadores de vida, muitos pacientes ficam prontamente frustrados e abandonam os cuidados quando não vêem uma resposta rápida ao tratamento. O diagnóstico de refluxo silencioso muitas vezes desafia a confiança do paciente nas habilidades diagnósticas e no plano de tratamento do seu médico. Os pacientes são então relutantes em submeter-se a testes invasivos para confirmar um diagnóstico de doença associada ao refluxo. Isto pode ajudar a explicar o achado de QAI de que 50% não foi seguido por uma avaliação gastroenterológica.

A drenagem pós-nasal é definida aqui como a sensação de drenagem incômoda decorrente da via aérea nasal e drenagem para a garganta. O PND é tipicamente atribuído à doença inflamatória sinonasal, mas os dados sugerem que o NPR pode se apresentar como uma forma de rinite não-alérgica. Em um estudo controlado por placebo, foi comprovado que duas vezes ao dia a terapia com bomba de prótons melhora o TNP entre pacientes sem evidência de rinossinusite e alergias .

Esta experiência de IQAI destaca uma associação potencial entre TNP refratária e BE com ou sem azia. Os sintomas pós-nasais e otológicos foram os mais comuns entre os sintomas referidos para a DEGE. Este projeto de QAI também sugere que o histórico de tabagismo e apnéia obstrutiva do sono são riscos para o desenvolvimento de esofagite e/ou BE, como descrito anteriormente em outros lugares. Com base na incidência de 25% de BE nesta pequena população auto-selecionada, acreditamos que os pacientes com suspeita de NPR devem ser incluídos na recomendação para o GED. Este projeto de QAI sugere que uma investigação mais profunda é necessária antes que conclusões firmes possam ser tiradas.

As desvantagens deste relatório de QAI incluem sua natureza retrospectiva e tamanho pequeno da amostra e a indicação inconsistente para o uso de PPIs tanto naqueles pacientes com e sem BE em EGD. O uso de PPI pode ter sido prescrito pelo internista ou otorrinolaringologista dos pacientes para sintomas de RGE ou, alternativamente, os pacientes podem ter auto-medicado para RGE sintomático. No entanto, não houve diferença no uso de PPI entre aqueles com BE e aqueles sem BE.

Sumário

Esôfago de Barret foi identificado em 24% dos novos pacientes de rinologia terciária auto-selecionados e consecutivos que foram submetidos a EGD. Este número é substancialmente maior do que o previsto com base nos dados publicados sobre DRGE e RCP. Esta experiência de QAI reforça as indicações de encaminhamento de pacientes para a gastroenterologia para que os EGD excluam a BE. Fatores agravantes de queimadura cardíaca leve intermitente, histórico de tabagismo e AOS se aproximaram, mas não alcançaram significância estatística como fator de risco para BE. Nos pacientes com esofagite, houve um número significativamente maior de pacientes com AOS.

A primeira metade dos novos pacientes de rinologia encaminhados para IG não acompanhou o encaminhamento. Explicar a importância da BE como fator de risco para EAC pode ajudar a motivar os pacientes a seguir com uma recomendação de indicação de IG. Se o achado de BE existir, uma melhor percepção do paciente provavelmente ajudará na adesão do paciente às recomendações de tratamento e monitoramento.Programas de QAI como este são uma pedra angular para melhorar o atendimento ao paciente.

Acknowledgements

Gostaríamos de reconhecer tanto Arthur Berman, DO por fornecer imagens endoscópicas e Kern Davis, MD por fornecer imagens patológicas.

Funding

Este projeto não recebeu nenhum subsídio específico de nenhuma agência de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Declaração de Interesses Conflitantes

Os autores declaram que não há conflitos de interesses.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiologia do esôfago de Barrett e do adenocarcinoma esofágico. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) Laryngopharyngeal reflux symptoms prediz melhor a presença de adenocarcinoma esofágico do que os sintomas típicos de refluxo gastroesofágico. Ann Surg 239: 849-856.
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruência entre o diagnóstico histológico e endoscópico do esôfago de Barrett utilizando a esofagoscopia transnasal. Laringoscópio 116: 303-306.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB (2016) ACG Clinical Guideline: Diagnóstico e Gestão do esôfago de Barrett. Am J Gastroenterol 111: 30-50.
5. Hammad TA, Thrift AP, El-Serag HB, Husain NS (2019) Missed Opportunities for Screening and Surveillance of Barrett’s Esophagus in Veterans with Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis Sci 64: 367-372.
6. Vaezi MF, Katzka D, Zerbib F (2018) Sintomas extraesofágicos e doenças atribuídas à DRGE: Onde é que o pêndulo está a oscilar agora? Clin Gastroenterol Hepatol 16: 1018-1029.
7. Vaezi MF, Hagaman DD, Slaughter JC, Tanner SB, Duncavage JA, et al. (2010) A terapia com bomba de prótons inibidores melhora os sintomas na drenagem pós-nasal. Gastroenterologia 139: 1887-1893.