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Palavras-chave

Articulação têmporo-mandibular, Disco da articulação temporomandibular, Desordens da articulação temporomandibular, Patologia da articulação temporomandibular

A abreviações

TMD: Distúrbios Temporomandibulares; ATM: Articulação Temporomandibular; DDWR: Deslocamento de disco com redução; DD: Deslocamento de disco

Introdução

Desordens temporomandibulares (DTM) são uma série de condições heterogêneas que afetam as estruturas dentárias e orofaciais, diferenciadas pela extensão dos danos musculares e/ou articulares que elas podem causar. Os sintomas e sinais podem incluir ruídos articulares dolorosos, faixas de movimento restritas ou desviadas e dores cranianas e/ou musculares. As DTMs podem afetar aproximadamente 20 a 40% da população em geral, com a maioria dos pacientes caindo entre os 18 e 45 anos e os sintomas ocorrem desproporcionalmente entre os gêneros, com uma incidência muito maior nas mulheres .

As condições de interesse clínico são distúrbios intra-articulares da articulação temporomandibular (ATM), que são bastante frequentes, especialmente o deslocamento do disco com redução (DDWR), que é relatado entre as 12 DTMs mais comuns e é caracterizado pelo deslocamento progressivo do disco articular contra o côndilo mandibular e a eminência articular, acompanhado por estalidos na ATM, crepitação e, em alguns casos, dor e limitação do movimento da mandíbula . Pelo menos 47,4% da população colombiana tem sofrido de DTM, portanto é necessário estudar seu desenvolvimento em maior profundidade para intervir adequadamente e em benefício dos pacientes.

Há uma necessidade crescente de minimizar a lacuna entre a pesquisa e a prática clínica, otimizando assim a informação disponível tanto para os profissionais quanto para os pacientes. Portanto, o objetivo desta revisão é considerar as melhores evidências científicas disponíveis e transformá-las em recomendações sobre o manejo do deslocamento do disco articular temporomandibular com redução.

Estratégias preventivas para DDWR

A maior parte da literatura até o momento tem relacionado gênero, achados anatômicos ou clínicos e características de imagem com achados de deslocamento do disco (DD) em pacientes jovens. Embora a prevalência da DDT seja maior em adultos mais velhos, sua presença entre pacientes jovens não deve ser negligenciada. O estudo de coorte retrospectivo de De Melo, et al. sugere que o DDWR ocorre frequentemente em adolescentes pré-ortodônticos e, independentemente da faixa etária, as mulheres são altamente predispostas. Pacientes jovens são suscetíveis a todos os estágios da RDD e relatam uma ausência estatisticamente significativa de associação entre anormalidades ósseas, dor e DD, exceto para o estágio mais grave da DD, que foi fortemente correlacionado com ambas as variáveis .

Por outro lado, Bruguiere et al. estabeleceram a ausência de diferenças estatisticamente significativas na distribuição da RDD segundo o sexo em pacientes com menos de 21 anos de idade. Existe uma associação significativa entre a presença de qualquer hábito oral disfuncional com RDDW, o que significa que pacientes com pelo menos um hábito disfuncional antes do tratamento ortodôntico tinham uma probabilidade 4,6 vezes maior de desenvolver um RDDW um ano após a cirurgia. Portanto, tratar tais hábitos antes da cirurgia ortognática deve ajudar a prevenir resultados adversos à saúde causados pela ATM. O bruxismo, de todos os hábitos parafuncionais estudados, foi o único a mostrar uma associação com as DTM antes e depois da cirurgia ortognática. Pode-se observar como alguns estudos sugerem que o tratamento ortodôntico pode ter um papel causal no desenvolvimento da DD, enquanto outros afirmam que o tratamento ortodôntico não pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, embora isso não seja específico para a DD. Ahn, et al. relatam como características esqueléticas dos pacientes com DD, uma rotação para trás da mandíbula, uma altura curta do ramo, uma diminuição do comprimento e assimetria mandibular. No estudo realizado, não houve diferenças estatisticamente significativas nas alterações esqueléticas entre os pacientes do grupo controle e aqueles com DDWR tratados com Ortodontia, entretanto, apresentaram maior retrocesso e rotação da mandíbula durante o tratamento ortodôntico .

, portanto, impedir o desenvolvimento das DTM tem sido uma questão discutível e controversa, que engloba principalmente a etiologia, devido à falta de evidências cientificamente validadas sobre as causas. Embora a oclusão tenha sido reconhecida como uma importante etiologia ou co-fator perpetuador, o grau em que ela desempenha um papel não foi definitivamente delineado. De acordo com Chiappe, et al. oclusal characteristics report a low predictive value for detecting DDWR. Em uma revisão anterior realizada, eles revelam poucas e fracas associações entre os fatores de má oclusão funcional e a DDT, enquanto os resultados finais relatam apenas uma associação pobre entre três características oclusais (posição de contato retruída/interrupção máxima com deslizamento inferior a 2 mm, interferências mediotrusivas, ausência de orientação canina nos movimentos laterais) e um DDWR .

Fator de risco para DDWR

Jung, et al. mostram em seus resultados que a gravidade do DD de uma posição normal para um DD bilateral aumentou à medida que a classificação esquelética sagital mudou da Classe III para a Classe II e a classificação esquelética vertical mudou de deformidades hipodivergentes para hiperdivergentes, independentemente do sexo. Além disso, 88,1% dos pacientes com classe esquelética II tinham DD em pelo menos um lado da ATM, indicando que a gravidade do deslocamento está associada a deformidades esqueléticas sagitais e verticais. Pacientes adultos podem ter sinais e sintomas da ATM inesperadamente devido à capacidade de adaptação e a cicatrização diminui gradualmente com o envelhecimento. Por outro lado, Millon-Cruz, et al. relatam uma relação direta entre o grau de degeneração articular e o aparecimento de aderências. Quanto aos sintomas clínicos, há maior incidência de aderências em pacientes com abertura bucal limitada por mais tempo e em pacientes mais idosos, encontrando uma relação significativa entre a presença de aderências e a RDDW. A razão pode ser que a hipomobilidade discal pode ser um fator na gênese das aderências; entretanto, não é possível chegar a essa conclusão de acordo com esse estudo .

RRelatando o bruxismo, Wieckiewicz, et al. relatam em seus resultados o DDWR como a segunda DTM mais comum avaliada em pacientes com bruxismo (frequência de estudo 42,86%) comparado com um grupo controle (frequência 23,81%). Dado que as DTMs são complexas e de origem multifatorial, também tem sido necessário verificar se os diagnósticos específicos estão associados com o aparecimento do bruxismo. Este estudo indica que o bruxismo do sono não aumenta o risco de qualquer diagnóstico específico de DD. A distribuição da DTM entre bruxadores e não bruxadores do sono é similar; portanto, a prevalência do bruxismo do sono não parece ser um certo fator de risco para o aparecimento da DTM .

Diagnóstico da DDWR

Pullinger, et al. mostram que a tomografia computadorizada da ATM pode diferenciar de forma útil os subdiagnósticos dos distúrbios da DD quando a ATM é examinada adequadamente como um sistema multifatorial no qual a posição do côndilo interage com a forma e as proporções da fossa. Comparado com as ATMs assintomáticas saudáveis, o DDWR indica uma tendência para fossa mais larga e/ou mais rasa com um maior comprimento da inclinação da eminência articular. Enquanto o deslocamento do disco sem redução indica uma tendência para uma curvatura mais plana da inclinação da eminência. Entretanto, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação às ATMs normais para a relação largura-profundidade da fossa nos tomogramas realizados. Esses resultados sugerem certa proximidade entre essas desordens que estão presumivelmente associadas à instabilidade discal .

Em relação à avaliação clínica, Masumi, et al. determinam se as medidas do movimento mandibular poderiam ser usadas para distinguir entre os subgrupos mais comuns das DTMs. Os resultados mostram que o grupo da osteoartrite foi diferente tanto do grupo da artralgia quanto do grupo da DDWR isoladamente e que a abertura máxima sem dor foi significativamente diferente das medidas de abertura ativa máxima e de abertura passiva máxima. Entretanto, quando as medidas individuais de abertura foram comparadas dentro dos subgrupos, não houve diferenças significativas entre os subgrupos para as medidas de abertura. A abertura mais ampla da mandíbula ocorreu no subgrupo DDWR, sugerindo que esses pacientes podem ter tendência à hipermobilidade leve. Para as medidas dos resultados dos movimentos laterais/protrusivos da mandíbula, não houve diferenças significativas entre os subgrupos. Os autores necessitaram de um método de exame clínico para definir subgrupos de pacientes com DTM, o que implica em uma técnica de palpação constante para evitar inconsistências no processo de exame e diagnóstico. Os dois locais selecionados (massímetro superficial e temporal anterior) têm se mostrado consistentemente como os mais reprodutíveis quando exames repetidos são realizados no mesmo paciente .

A ressonância magnética é o padrão ouro dos critérios de visualização da região da ATM e é atualmente considerada a modalidade ideal para uma avaliação abrangente em pacientes com DTM . Entretanto, os registros de som podem ser usados para avaliar o estado das doenças internas da ATM. A avaliação consiste em correlacionar o som da abertura e fechamento da boca; protrusão e movimentos laterais da mandíbula, e analisar se o som da ATM nas excursões da mandíbula é indicativo para o diagnóstico e estabelecimento da gravidade das desordens internas da ATM; como conclusão, os sons de clique sugerem um DDWR, e o crepitus sugere uma progressão do deslocamento do disco sem redução, para uma artrite degenerativa.

Gerenciamento do DDWR

Em um ensaio clínico com 90 pacientes que avaliou a eficácia do exercício supervisionado, terapia domiciliar e terapia com talas oclusais durante três meses; após exercícios supervisionados e talas oclusais, verificou-se que elas tiveram um efeito moderado na redução da gravidade do ruído articular em 30% .

O uso de talas oclusais é considerado uma intervenção passiva a fim de melhorar a atividade parafuncional e reduzir a carga biomecânica sobre a articulação. Acredita-se que as talas estabilizam a oclusão fisiológica estática e dinâmica, relaxam a musculatura mastigatória e equilibram as relações de estresse causadas por fatores fisiológicos nas estruturas articulares. Existem diferentes tipos de talas oclusais: para reposicionamento anterior, talas pivotantes, talas estabilizadoras, entre outras. Todas indicadas para o tratamento de ruídos e dores articulares. Fayed M, et al. avaliaram a placa de reposicionamento anterior e a placa canina para o alívio dos sinais e sintomas de DDWR. Concluíram que ambas as talas são eficazes na eliminação da dor e ruído articular, porém, a tala canina mostrou-se superior por permitir a descompressão do disco articular, recuperando seu comprimento e forma. O uso de talas de reposicionamento anterior noturno e talas estabilizadoras em combinação com terapia comportamental mostrou melhorar a abertura máxima da boca e os sintomas subjetivos e objetivos . Tecco, et al. avaliaram o tratamento ortodôntico fixo versus o tratamento oclusal com talas, com seguimento de 6 meses. Eles relataram que pacientes com Ortodontia e uma tala oclusal tiveram uma diminuição significativa na dor articular e muscular. Os pacientes ortodônticos relataram um nível significativamente menor de desconforto do que os pacientes com tala. Além disso, o aparelho fixo resultou em maior conforto do paciente durante os três primeiros meses de tratamento e resolução acelerada da má oclusão .

alguns autores sugerem a implementação de tratamentos combinados conservadores e invasivos quando as terapias conservadoras não obtiveram os resultados esperados e adequados. Uma opção é o uso de splints oclusais de reposicionamento anterior e o laser de bioestimulação. A placa de reposicionamento anterior auxilia na eliminação do ruído de abertura, entretanto, o desenho da tala deve ser considerado para um resultado positivo. A intervenção com laser de bioestimulação em 12 sessões a cada dois dias em ambas ATMs, combinada com exercícios da musculatura mastigatória, é um procedimento padrão e válido para o alívio da dor de distúrbios articulares. Além disso, quando realizada com exercícios, proporciona estabilidade biomecânica a longo prazo .

Outras técnicas menos invasivas relatadas na literatura são artralgia, artrocentese, injeções de ácido hialurônico, e atualmente o uso de injeção de plasma rico em plaquetas. O plasma rico em plaquetas é benéfico para as suas propriedades curativas através da proliferação e diferenciação celular, e remodelação dos tecidos. Sua capacidade de modulação inflamatória elimina os indutores de dor e proporciona a reparação do disco, da cápsula e da área retrodiscal; também contém fatores de crescimento, que poderiam aumentar a proliferação de condrócitos na cartilagem. A aplicação de plasma rico em plaquetas é mais eficaz do que a artrocentese, uma vez que a artrocentese só pode remover células inflamatórias e aumentar a distância intersticial através da remoção de aderências. Embora a injeção de plasma rico em plaquetas seja uma abordagem terapêutica altamente recomendada, são necessários estudos a mais longo prazo para explicar as propriedades regenerativas, efeito molecular e potência ativadora das células-tronco .

Ácido hialurônico tem mostrado efeitos anti-inflamatórios como inibição da fagocitose, quimiotaxia, síntese de prostaglandinas, atividade metaloproteinase e remoção de radicais de oxigênio do tecido sinovial. A aplicação de ácido hialurônico e o uso de uma tala oclusal também demonstraram reduzir o ruído e a dor articular, permitindo um aumento na abertura da boca em injeções repetidas de ácido hialurônico imediatamente após a artrocentese, sem complicações ou efeitos secundários após o procedimento.

Protocolos diferentes de tratamento têm sido usados para injetar ácido hialurônico, incluindo injeções em sessão com ou sem artrocentese, uma segunda injeção 7 ou 15 dias após a primeira, três injeções com 3 semanas de intervalo, e um ciclo de cinco injeções semanais com ou sem artrocentese. Entretanto, não há um protocolo estabelecido para a aplicação de injeção de ácido hialurônico.

Artrocentese tem mostrado funcionar, permitindo um aumento significativo na abertura vertical oclusal máxima imediatamente após o tratamento. Uma taxa de sucesso de 88% tem sido relatada para uso em casos de deslocamento de disco, e taxas de sucesso individual foram de 91% para o DDWR, e 75% do DD sem redução .

Uma revisão sistemática avaliou a aplicação de ácido hialurônico e a viscosupplementação com o respectivo polissacarídeo no tratamento clínico das disfunções temporomandibulares. Em 21 artigos foram encontrados diferentes protocolos para a aplicação do ácido hialurônico. Os resultados mostram que a possível aplicação desta substância só parece ser eficaz na redução da dor em comparação com os grupos placebo ou outras terapias. A combinação de artrocentese com ácido hialurônico não parece ser superior à utilização do procedimento, independentemente do número de sessões. A padronização dos protocolos terapêuticos com ácido hialurônico é recomendada, pois no tratamento das DTMs deve ser sólida e com períodos de seguimento mais uniformes .

O uso de talas oclusais deve ser submetido a controle permanente e complementado com exercícios; Desta forma, é possível reduzir a presença de ruído a longo prazo e um alívio importante para os sintomas da dor na ATM.

Fontes de apoio

Não foi fornecido financiamento para este estudo.

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