Antecedentes: A dupla terapia antiplaquetária com tienopiridina (ticlopidina ou clopidogrel) e aspirina é utilizada para reduzir o risco de trombose tardia do stent e complicações (infarto do miocárdio e morte) após a colocação de um stent farmacológico (DES).
Objetivo: Este artigo revisa os dados disponíveis sobre eficácia clínica e segurança em terapias antiplaquetárias para a prevenção de trombose de stent e eventos cardíacos após a colocação de SF.
Métodos: MEDLINE, EMBASE e International Pharmaceutical Abstracts (1966-Junho 2010) foram pesquisados por estudos relacionados à eficácia clínica e segurança da terapia antiplaquetária após a colocação de SF usando os termos terapia antiplaquetária, tienopiridina, aspirina, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidine, paclitaxel-eluting stent, sirolimus-eluting stent, e drug-eluting stent. As listas de referência dos artigos identificados foram revistas para publicações adicionais relevantes.
Resultados: Foram identificados dez estudos que avaliaram a eficácia das terapias antiplaquetárias após a colocação de DES; destes, 5 também avaliaram a segurança. Em um estudo de coorte prospectivo e observacional, a interrupção precoce do clopidogrel (nos primeiros 6 meses após a colocação dos SF) foi um grande preditor de trombose do stent (hazard ratio = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). Em um estudo de coorte observacional, a descontinuação precoce do clopidogrel foi associada a taxas significativamente maiores de eventos clínicos a longo prazo (morte e morte ou IM) (descontinuação aos 6 meses): P = 0,004; descontinuação aos 12 meses: P < 0.001). Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e prospectivo encontrou uma redução no ponto final composto de morte, IM e revascularização do vaso alvo em 30 dias após a colocação do SF em pacientes que receberam uma alta dose de carga de clopidogrel (600 mg) em comparação com a dose de carga convencional (300 mg) (4% vs 12%, respectivamente; P = 0,041). Em um estudo multicêntrico, randomizado e prospectivo em pacientes com lesões coronarianas longas submetidos à colocação de SF, a terapia tripla antiplaplaquetária (clopidogrel, cilostazol e aspirina) foi associada a reduções significativas aos 6 meses em comparação com a terapia dupla antiplaquetária (clopidogrel e aspirina) em perda tardia no stent (média , 0,22 vs 0,32 mm, respectivamente; P = 0,03) e perda tardia no segmento (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). Em um estudo semelhante em pacientes com diabetes mellitus, a tríplice terapia foi associada a reduções significativas, aos 6 meses, nas taxas de reestenose no segmento (8,0% vs 15,6%; RR = 0,51; IC 95%, 0,27-0,96; P = 0,033), revascularização da lesão alvo (2,5% vs 7,0%; RR = 0,36; IC 95%, 0,13-0,97; P = 0,034) e eventos cardíacos adversos maiores (2,8% vs 7,6%; P = 0,016). Em um estudo multicêntrico e retrospectivo comparando a terapia tripla e dupla antiplaquetária em pacientes com IC de elevação do segmento ST submetidos à colocação de SF, a terapia tripla foi associada a reduções significativas aos 8 meses em comparação com a terapia dupla nas taxas de óbitos cardíacos (2,0% vs 3,2%; P = 0,019), total de óbitos (3,1% vs 4,9%; P = 0,006), e total de eventos cardíacos adversos maiores (7,6% vs 9,3%; P = 0,049). Em geral, o uso da terapia tripla não foi associado a um risco aumentado de eventos de sangramento maiores ou menores, em comparação com a terapia dupla. Em um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, prospectivo em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) que foram submetidos à colocação de SF e receberam a combinação de prasugrel ou clopidogrel e aspirina, o regime prasugrel foi associado com reduções significativas nas taxas do ponto final composto de morte cardiovascular, IM não fatal e AVC não fatal (FC = 0.82; IC 95%, 0,69-0,97; P = 0,019) e trombose tardia do stent (0,42% vs 0,91%, respectivamente; P = 0,04). Entretanto, a combinação de prasugrel e aspirina foi associada a aumentos significativos em relação ao clopidogrel e aspirina nas taxas de eventos de sangramento total (5,0% vs 3,8%; P = 0,002), eventos de sangramento maior (2,4% vs 1,8%; P = 0,03), e eventos de sangramento com risco de vida (1,4% vs 0,9%; P = 0,01).
Conclusões: A combinação de clopidogrel (dose de carga, 300-600 mg; dose de manutenção, 75 mg/d) e aspirina de baixa dose (75-162 mg/d) durante 12 meses é o regime preferido para a prevenção de trombose de stent e complicações cardíacas após a colocação de SF. A combinação de prasugrel e aspirina pode ser apropriada em pacientes com SCA, embora tenha sido associada a um risco significativamente aumentado de sangramento. A terapia antiplaquetária tripla pode ser benéfica em certos pacientes de alto risco.