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Opções transversais, desde comprimidos a procedimentos, podem ajudar a aliviar a dor e a apoiar o osso.
Mais de 1,5 milhões de fraturas relacionadas à osteoporose ocorrem a cada ano nos Estados Unidos, e quase metade delas estão nas vértebras, os ossos da coluna vertebral. As fraturas vertebrais são duas vezes mais comuns que as fraturas do quadril; cerca de 25% das mulheres na pós-menopausa já tiveram pelo menos uma. Ao contrário das fraturas de quadril, que quase sempre resultam de uma queda, as fraturas vertebrais geralmente envolvem pouco ou nenhum trauma. As vértebras enfraquecidas pela osteoporose não suportam o esforço e a pressão normais, pelo que podem sucumbir a movimentos simples – dobrar-se, virar-se rapidamente ou levantar uma janela.
Sobre dois terços das fracturas vertebrais não têm sintomas e podem não ser diagnosticadas até serem encontradas numa radiografia feita por qualquer outro motivo. Uma única fractura pode parecer de pouca importância, mas ter tido uma tem implicações a longo prazo, incluindo um maior risco de novas fracturas. Em estudo publicado em 2007 no The Journal of the American Medical Association, pesquisadores do Estudo de Fraturas Osteoporóticas descobriram que mulheres com histórico de fraturas vertebrais tinham um risco quatro vezes maior de sofrer uma nova fratura durante os 15 anos de seguimento. Elas também tinham um risco maior para outros ossos partidos, especialmente fraturas de quadril.
O efeito cumulativo de fraturas múltiplas pode ser devastador. Dor crônica, incapacidade e dificuldade de se envolver em atividades normais da vida diária podem levar ao isolamento, problemas de relacionamento e dificuldades emocionais – incluindo depressão, que se desenvolve em 40% das pessoas com fraturas vertebrais. As fraturas vertebrais também aumentam o risco de morte prematura, embora não na medida em que as fraturas do quadril.
Quando a população envelhece, espera-se que a taxa de fraturas osteoporóticas em geral aumente. Felizmente, temos mais formas de tratar estas fracturas do que tínhamos há 10 anos atrás, incluindo procedimentos que aliviam a dor, escoram as vértebras danificadas e reduzem a incapacidade.
Consequências de fracturas vertebrais
Uma vértebra não está partida no sentido habitual da palavra. Não se parte como um galho, ou como uma perna ou braço partido. Em vez disso, ela colapsa, a forma como um copo de papel é esmagado quando você pisa nele. O termo comum para este tipo de ruptura é fractura por compressão.
A dor resultante pode ser aguda ou baça, e pode ser sentida no local da fractura ou mais longe nos lados ou no abdómen. Em muitos casos, há pouca ou nenhuma dor, e o sinal principal é perda gradual da altura ou postura inclinada. A quantidade de perda de altura e deformidade depende do número, localização e gravidade das fraturas.
A maioria das pessoas com fraturas vertebrais tem uma ou duas, geralmente na região torácica (costas médias) e algumas vezes na região lombar (costas baixas). Uma ou duas fraturas podem produzir uma leve perda de altura, mas múltiplas fraturas podem contribuir para um arredondamento das costas conhecido como cifose dorsal, ou corcunda do dowager. Causada por vários factores, incluindo alterações degenerativas nas articulações, discos e ossos, a cifose pode afectar profundamente a aparência, a mobilidade e a saúde. A coluna vertebral torna-se progressivamente mais desalinhada. A parte superior do corpo é colocada para a frente e arredondada. O espaço entre as costelas e a pélvis fecha-se; a parede torácica fica apertada; e os órgãos abdominais ficam arranhados, fazendo com que o abdómen se projete para a frente. Em casos muito graves, a respiração pode ser difícil e a digestão prejudicada.
Fracturas por compressão cumulativa podem causar quase tanta incapacidade física e funcional como as fracturas da anca. A dor pode tornar-se crônica à medida que os músculos das costas se esforçam mais para acomodar as mudanças na coluna vertebral. Uma bengala ou caminhante pode ser necessária, e andar de carro por mais de alguns minutos pode tornar-se insuportável.
Anatomia de uma fratura vertebral
Quando ocorre uma fratura vertebral, o corpo vertebral (a porção frontal da vértebra) colapsa sobre si mesmo. Uma ou duas fracturas podem causar uma perda de altura; se várias vértebras colapsarem, pode resultar numa curvatura marcada da coluna vertebral.
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O que fazer com as fracturas vertebrais
Uma radiografia da coluna vertebral pode confirmar o diagnóstico. As fraturas por compressão vertebral em mulheres pós-menopausadas são geralmente causadas por osteoporose, mas ocasionalmente resultam de trauma, infecção ou tumor cancerígeno.
O tratamento para fraturas dolorosas começa com analgésicos de venda livre, como acetaminofeno (Tylenol), aspirina ou ibuprofeno (Advil ou Motrin). Dor intensa pode requerer repouso de curta duração e medicamentos mais fortes, começando com doses baixas de opiáceos, tais como oxicodona (OxyContin), muitas vezes combinados com acetaminofeno. O descanso de cama prolongado deve ser evitado, pois pode contribuir para a perda óssea e outros problemas de saúde. Gelo ou bolsas de calor aplicadas na área afetada da coluna vertebral também podem ajudar.
Uma cinta dorsal geralmente é recomendada para ajudar a controlar a dor e estabilizar a coluna vertebral à medida que ela cicatriza. A cinta é projetada para manter a coluna vertebral mais reta do que o normal, aliviando a pressão sobre as vértebras danificadas e reduzindo a chance de mais colapsos. A cicatrização pode levar até três meses. A cinta não deve ser usada por mais tempo do que isso, porque pode enfraquecer os músculos do tronco. Os pacientes são normalmente encorajados a fazer exercícios suaves, como nadar ou caminhar, logo que possam tolerar o movimento. Eventualmente, eles devem adicionar reforço muscular do tronco à sua rotina.
As pacientes devem ser avaliadas para osteoporose com testes de densidade mineral óssea, e a osteoporose deve ser tratada com drogas padrão para osteoporose, como os bisfosfonatos alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel), e ibandronato (Boniva). Os bisfosfonatos podem ajudar com dores agudas, mas o seu principal benefício é a melhoria da densidade mineral óssea. A longo prazo, eles podem reduzir a taxa de novas fraturas vertebrais em até 50%. Os bisfosfonatos injectáveis – ácido zoledrónico (Reclast, Zometa) e a Boniva injectável – são uma alternativa para as mulheres que não podem tomar a forma oral. Outra droga óssea, a calcitonina (Miacalcin, Fortical), é menos eficaz na melhoria da densidade mineral óssea, mas pode proporcionar algum alívio da dor, embora não seja um substituto para analgésicos. O medicamento de construção óssea teriparatide (Forteo), administrado por injeção, aumenta a densidade mineral óssea e diminui o risco de fraturas vertebrais.
Procedimentos para tratamento de fraturas vertebrais
Dois procedimentos minimamente invasivos – vertebroplastia e cifoplastia – envolvem a injeção de um cimento medicinal para estabilizar vértebras comprimidas. Introduzidos nos Estados Unidos nos anos 90, estão cada vez mais disponíveis para o tratamento de dores por fraturas que não respondem a uma terapia mais conservadora. De acordo com o Dr. John Pan, radiologista do Brigham and Women’s Hospital de Boston, a cinta e os analgésicos costumam ser tentados primeiro “para ver se a fratura cicatriza por si só”. Se não cicatrizar e a pessoa continuar com dores – geralmente após quatro a seis semanas – é quando o procedimento é considerado”
Há muito poucos estudos controlados comparando a eficácia e segurança a longo prazo da vertebroplastia e da cifoplastia – entre si ou com o tratamento conservador. Não está claro se o procedimento melhora a estabilidade da coluna vertebral ou previne fraturas a longo prazo. Mas a principal razão para estes procedimentos é a dor, e cerca de 85% a 90% das pessoas que os submetem experimentam alívio imediato. Uma revisão de 21 estudos envolvendo 1.309 pacientes, publicada em 2007 na revista Pain Physician, concluiu que ambas as técnicas reduziram a dor em mais de 50%.
Ninguém sabe exatamente como esses procedimentos fazem isso. Uma teoria é que a dor é em grande parte uma resposta inflamatória à distribuição desigual das forças mecânicas causadas pela fragmentação óssea. Pensa-se que o cimento ajuda, restabilizando a vértebra, o que reduz a inflamação e, consequentemente, a dor. Também é possível que o cimento destrua as terminações nervosas condutoras da dor na vértebra.
Antes de qualquer procedimento, a RM é normalmente realizada para determinar se o paciente é susceptível de se beneficiar. Um bom candidato é aquele cuja RM mostra a presença de edema ósseo, ou líquido, que está associado à fratura recente. Se o edema ósseo está ausente, isso implica que a fratura cicatrizou e não é o que está causando a dor. A ressonância magnética também pode ajudar a determinar se está envolvido um disco, medula espinhal ou outro tecido mole.
A cifoplastia e a vertebroplastia são realizadas percutaneamente (ou seja, através da pele), muitas vezes como cirurgia de dia e sob sedação consciente. Se as fraturas forem numerosas ou graves, ou se o paciente for mais velho e com saúde precária – ou não puder tolerar deitar-se de bruços – pode ser usada anestesia geral. Por vezes é necessário passar a noite no hospital. Eis o que está envolvido:
Vertebroplastia. Guiado por tomografia computadorizada (TC) ou fluoroscopia (raios X em tempo real), um radiologista, neurologista ou cirurgião ortopédico especialmente treinado introduz uma agulha oca através de uma pequena incisão na pele na porção comprimida da vértebra. Quando a agulha está no lugar, ela ou ele injecta um cimento cirúrgico (metacrilato de metilo), que tem a consistência de pasta de dentes. É misturado com um agente que permite ao médico ver o seu fluxo para dentro da vértebra. O cimento endurece em cerca de 15 minutos. O paciente é monitorizado durante duas a três horas na sala de recuperação antes de ir para casa.
Kyphoplasty. Neste procedimento, que também é guiado por imagens e realizado através de pequenas incisões nas costas, são inseridos balões insufláveis através de tubos em ambos os lados da vértebra fracturada (ver ilustração). Os balões são insuflados, criando uma cavidade e restaurando a altura vertebral. Depois são esvaziados e retirados e a cavidade é preenchida com cimento. O procedimento leva de 30 a 60 minutos para cada fratura e às vezes envolve uma noite de internação.
O que é a cifoplastia?
Kyphoplasty é um processo de dois passos. Primeiro, um dispositivo tubelike com um balão na extremidade é inserido em cada lado da vértebra colapsada (A). Os balões são então insuflados, criando uma cavidade e restaurando a altura vertebral. O balão é retirado e o cimento é injectado, preenchendo a cavidade (B).
Quais são os riscos?
Em mãos bem treinadas e experientes, a vertebroplastia e a cifoplastia são geralmente bastante seguras. Mas a anestesia sempre cria riscos, os nervos podem ser danificados durante a colocação da agulha, e qualquer procedimento que envolva corte na pele aumenta a possibilidade de sangramento e infecção.
Fugas de cimento podem ser uma preocupação, mas com a monitoração em tempo real usando TC ou fluoroscopia, o médico pode detectá-las cedo e parar a injeção. A principal preocupação é que o cimento possa vazar para locais onde possa causar sérios problemas. No canal espinhal, por exemplo, ele pode pressionar a medula espinhal, ou se entrar na corrente sanguínea, pode causar coágulos que viajam para o coração e pulmões. Mas essas complicações são extremamente raras no tratamento de fraturas vertebrais relacionadas à osteoporose. (As fraturas por compressão resultantes de tumores, infecções ou traumas podem ser mais complicadas e ter uma taxa de complicações um pouco maior)
Selecionar os pacientes certos ajuda a evitar complicações. Por exemplo, alguém com uma fratura de compressão maior que 70% da altura do corpo vertebral não é um bom candidato para nenhum dos procedimentos, diz o Dr. Pan, porque há muito pouco espaço para a agulha e o cimento, e o vazamento se torna mais provável. Outra bandeira vermelha é uma fratura de compressão no lado espinhal-canal da vértebra, onde um vazamento de cimento poderia colidir com a medula espinhal.
Os efeitos a longo prazo do cimento em uma vértebra são desconhecidos; pesquisadores estão investigando a possibilidade de que ele aumente o risco de fraturas nas vértebras adjacentes, possivelmente através de uma mudança nas forças mecânicas.
Alguns médicos acham que os pacientes devem ser submetidos a vertebroplastia ou cifoplastia como primeira escolha, ao invés de esperar de quatro a seis semanas para julgar o efeito de medicamentos para dor, escoramento e repouso no leito. Mas a maioria acredita que até sabermos mais sobre os riscos, benefícios e efeitos a longo prazo desses procedimentos, tentar medidas conservadoras primeiro parece prudente. Finalmente, se você está considerando uma dessas técnicas, tenha certeza de que o hospital tem uma vasta experiência com ela – e equipamentos de imagem de alto nível.
Disclaimer:
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