Tens a certeza que o teu paciente tem trombocitopenia? Quais são os resultados típicos desta doença?
Trombocitopenia neonatal é definida como uma concentração de plaquetas no sangue que cai abaixo da “faixa de referência” para a idade gestacional. Em adultos, crianças não neonatais e recém-nascidos a termo, este limite inferior da “faixa de referência” é 150.000/μL, e portanto a trombocitopenia é definida como uma contagem de plaquetas <150.000/μL.
No entanto, os bebês prematuros têm uma faixa de contagem de plaquetas que inclui valores mais baixos. Nas gestações abaixo das 32 semanas, o intervalo de referência inclui valores inferiores a 100.000/μL, pelo que a trombocitopenia nestes recém-nascidos pré-termo é definida por uma contagem de plaquetas <100.000/μL. Contagens entre recém-nascidos <32 semanas de gestação que caem na faixa de 100.000 a 150.000/μL, eram anteriormente consideradas “trombocitopenia leve”, mas dados novos dados sobre mais de 40.000 pacientes, contagens nesta faixa devem agora ser consideradas normais.
Prevalência: A trombocitopenia é claramente incomum entre os recém-nascidos saudáveis a termo, com uma prevalência de cerca de 1 caso por 1000 nascidos vivos. Em contraste, a trombocitopenia é comum entre os recém-nascidos admitidos em uma UTIN. Cerca de 25% dos pacientes com UTIN terão trombocitopenia identificada em algum momento durante sua permanência na UTIN. Entre os recém-nascidos de peso extremamente baixo (<1 kg de peso ao nascer) a trombocitopenia é ainda mais comum; cerca de 70% terão trombocitopenia identificada em algum momento durante a sua estadia hospitalar.
Que outra doença/condição partilha alguns destes sintomas?
Trombocitopenia neonatal pode ser artefactual. Contagens baixas de plaquetas em recém-nascidos que não apresentam sinais clínicos de insuficiência plaquetária (sem petéquias, sem hematomas, sem evidência de sangramento prolongado) devem ter a contagem de plaquetas repetida, e verificada por um exame da película de sangue. A trombocitopenia neonatal artificial pode resultar da aderência das plaquetas a um talão mal sangrado, ou do aglomerado de plaquetas durante ou após o procedimento de flebotomia.
O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?
Muitas condições, doenças e desordens nos recém-nascidos podem produzir trombocitopenia.
Em recém-nascidos aparentemente saudáveis com trombocitopenia grave, a trombocitopenia aloimune deve ser a principal consideração.
Em recém-nascidos a termo com problemas respiratórios ou hipotensão, infecções congênitas (VMC ou sepse viral ou bacteriana) com ou sem DIC devem receber a principal consideração.
Em recém-nascidos com anomalias congênitas óbvias e trombocitopenia grave, é provável que a trombocitopenia seja parte da síndrome. Além disso, é provável que a variedade cinética da trombocitopenia envolva a produção de plaquetas comprometida. Exemplos incluem as síndromes de trissomia e em associação com anomalias ortopédicas específicas (TAR e CAMT com sinostose radio-ulnar).
Em bebés prematuros, uma variedade de causas pode ser culpável. Como um passo para chegar ao diagnóstico preciso, às vezes é útil determinar se a trombocitopenia em um recém-nascido prematuro doente é o resultado da diminuição da produção de plaquetas versus destruição/utilização acelerada das plaquetas.
Que estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como deve interpretar os resultados?
Em neonatos saudáveis com trombocitopenia grave, a identificação de anticorpos antiplaquetários no soro da mãe, que reagem contra as plaquetas do pai, é útil para chegar a este diagnóstico. As mulheres que não têm determinados antigénios plaquetários, presentes nas plaquetas do feto, podem desenvolver anticorpos para o antigénio ofensivo. Estes anticorpos podem cruzar a placenta e ligar-se às plaquetas fetais resultando em trombocitopenia fetal/neonatal.
Culturas apropriadas para bactérias e CMV (urina).
Estudos de coagulação; PT, aPTT, fibrinogénio.
Cariótipo ou outros estudos genéticos quando apropriado (particularmente se houver suspeita de trissomia do cromossoma 13, 18, 21). Nota: a trombocitopenia é muito comum nestas síndromes, mas geralmente não é grave. A contagem de plaquetas <50,000/μL num paciente com o que parece ser uma trombocitopenia associada à síndrome deve ser examinada para causas alternativas. As excepções são os recém-nascidos com TAR (trombocitopenia e raios ausentes) e CAMT (trombocitopenia amegacariociótica congénita), onde a trombocitopenia pode ser muito grave.
MPV (volume médio de plaquetas) será muito baixo na síndrome de Wiscott-Aldrich, geralmente normal nas trombocitopénias hiporegenerativas, e geralmente elevado (>12 fL) na rotação acelerada das plaquetas ou perda (devido a mecanismos imunitários, DIC, trombos). O mesmo padrão é observado na Fração Plaquetária Imatura (IPF).
Casos de trombocitopenia em neonatos é às vezes o resultado de uma combinação de mecanismos cinéticos (produção reduzida mais rotação acelerada). A doença hepática neonatal pode ser associada a trombocitopenia grave e prolongada. Esta variedade é frequentemente o resultado da redução da produção plaquetária (a trombopoietina é produzida no fígado) E da rotação acelerada das plaquetas (por vezes devido ao hiperesplenismo e/ou DIC).
Os estudos de imagem seriam úteis? Em caso afirmativo, quais?
Os estudos de imagem em recém-nascidos com trombocitopenia são úteis nos casos em que o diagnóstico diferencial inclui um trombo propagador. Neonatos com cateter vascular residente e trombocitopenia (particularmente aqueles com VPM elevado e nenhuma outra causa aparente de trombocitopenia) podem ter estudos ultra-sonográficos com foco na ponta do cateter, e/ou podem ter um “lineograma” com material de contraste suavemente injetado através do cateter, com exame para obstrução vascular parcial ou completa.
Se você for capaz de confirmar que o paciente tem trombocitopenia, que tratamento deve ser iniciado?
O tratamento depende do estado do neonato (sangramento ativo, alto risco de sangramento, baixo risco de sangramento) e da contagem de plaquetas (ou da massa plaquetária).
Hemorragia trombocitopénica
A transfusão de plaquetas é o tratamento primário disponível para a hemorragia trombocitopénica neonatal. Em geral, uma transfusão deve ser considerada para qualquer neonato com hemorragia ativa (hemorragia pulmonar ou gastrintestinal parcialmente significativa, ou hemorragia/oozing de múltiplos sítios IV ou sítios de punção venosa) E uma contagem de plaquetas <100,000/μL. As plaquetas doadoras devem ser transfundidas num volume de 15 a 20 mL/kg de peso corporal durante um período de 1 a 3 horas (uma infusão de uma hora irá gerar uma contagem de plaquetas pós-transfusão mais elevada; uma infusão de 3 horas pode ser necessária se você julgar que o paciente não pode tolerar esse volume de líquido rapidamente).
Recomendamos aos recém-nascidos que recebam plaquetas não-polimerizadas e não embaladas. O pooling expõe os recém-nascidos a dadores de adição e a embalagem diminui a formação de tampões plaquetários eficazes das plaquetas doadoras.
Trombocitopenia sem hemorragia
Superior a 90% das transfusões plaquetárias administradas em UICN nos Estados Unidos são administradas a recém-nascidos que não têm hemorragia activa. Estas transfusões são administradas como profilaxia contra hemorragia. É necessário um estudo adicional para definir quais os recém-nascidos trombocitopénicos que devem receber transfusões profilácticas de plaquetas. As recomendações actuais para transfusões profiláticas de plaquetas são baseadas em; 1) condição do doente e 2) ou na contagem de plaquetas (directrizes baseadas na contagem) ou na massa plaquetária (directrizes baseadas na massa).
Guia para transfusão de plaquetas de doentes com UCIN.
Dois conjuntos de directrizes são mostrados na Tabela I; baseadas na contagem de plaquetas e baseadas na massa plaquetária. A principal vantagem das diretrizes baseadas em massa é que são administradas aproximadamente 1/3 menos transfusões plaquetárias, pois neonatos com plaquetas grandes que são transfundidos usando as diretrizes baseadas em contagem não são transfundidos usando as diretrizes baseadas em massa.
Tabela I.
| Condição do Paciente | Contagem de plaquetas (x103/µL) | Massa de plaquetas* |
|---|---|---|
| ECMO, pré- ou pós-cirurgia, sangramento clínico | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Instable (but not bleeding) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Estável | <20 | <160 |
*Massa de plaquetas = contagem de plaquetas (x103/µL) X volume médio de plaquetas (fL). Por exemplo, com uma contagem de plaquetas de 50.000/µL e um MPV de 10 fL, a massa plaquetária é 50 X 10 = 500,
Existem opções de tratamento adicionais?
Trombopoietina Mimética – A trombopoietina recombinante não está disponível nos Estados Unidos como agente farmacológico devido à associação com anemia aplástica, com base na formação de anticorpos, em alguns doentes durante os ensaios clínicos. Os agonistas do receptor de trombopoietina (c-mpl) foram desenvolvidos como uma alternativa melhor. Dois foram aprovados pela FDA para indicações específicas entre doentes com trombocitopenia grave. Não foram desenvolvidas informações sobre dosagem nem indicações de uso para neonatos, portanto não são recomendados para uso em neonatos neste momento.
Corticosteróides – Estes podem ser eficazes para crianças mais velhas com ITP, mas raramente são usados em neonatos com trombocitopenia.
Quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?
Antes da transfusão de plaquetas ser pedida, deve-se considerar cuidadosamente os potenciais benefícios e riscos. Para recém-nascidos com hemorragia trombocitopénica, as transfusões plaquetárias podem salvar vidas. No entanto, os benefícios da transfusão profiláctica de plaquetas não estão bem definidos. Os riscos de transfusões plaquetárias incluem infecção bacteriana (este risco está a diminuir com o emprego de novos protocolos de inactivação microbiana em bancos de sangue), hipotensão, deterioração respiratória e aumento da área de necrose (quando administrado a um neonato trombocitopénico com enterocolite necrosante).
Estudos transversais mostram uma relação entre o número de transfusões plaquetárias e a mortalidade. Parte disto pode ser explicado pelo fato de neonatos mais doentes receberem mais transfusões plaquetárias. Entretanto, análises de sensibilidade indicam que algumas das explicações provavelmente envolvem efeitos adversos de múltiplas transfusões plaquetárias em si como um fator de risco independente.
Uma vez que os neonatos que receberam >20 transfusões plaquetárias, quase todos são devidos a trombocitopenia consumada adquirida (associada ao uso de ECMO ou sepse fúngica, NEC, ou sepse bacteriana). Numa série 50% destes morreram e 100% dos sobreviventes desenvolveram doença pulmonar crónica.
Among neonatos que desenvolveram “trombocitopenia grave” (duas ou mais contagens plaquetárias <50,000μL) a taxa de mortalidade não se correlacionou com a menor contagem plaquetária, mas foi proporcional ao número de transfusões plaquetárias.
Que complicações pode esperar da doença ou do tratamento da doença?
Trombocitopenia grave pode resultar em hemorragia como resultado da formação inadequada do tampão plaquetário. Geralmente, a hemorragia tipo plaquetas consiste em epistaxe, hemorragia pulmonar, hemorragia gastrointestinal, hemorragia cutânea (hematoma e petéquias) e escorrimento de sítios ou incisões intravenosas.
Existem estudos laboratoriais adicionais disponíveis; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?
A função plaquetária pode ser avaliada, em neonatos, usando o tempo de sangramento do modelo, o tempo de fechamento do PFA100, a tromboelastografia e a agregação da impedância do sangue total. Estes testes são práticos em recém-nascidos porque requerem volumes muito pequenos de sangue para serem testados. Entretanto, estes testes não são necessários (não ajudam) em neonatos trombocitopênicos, particularmente aqueles com contagem de plaquetas <50,000/uL. A razão é que o teste será anormal (prolongado) com base na trombocitopenia. Estes testes, avaliando a formação do tampão plaquetário, são melhor reservados para neonatos com problemas clínicos de hemorragia (particularmente petichia e hematoma) com uma contagem de plaquetas NORMAL. Nesses casos os testes podem fornecer informações sobre a função plaquetária.
Qual é a evidência?
Baer. “A transfusão de plaquetas na UCIN afeta adversamente a sobrevivência? Análise de 1600 neonatos trombocitopênicos em um sistema de saúde multihospitalar”. J Perinatol. vol. 27. 2007. pp. 790-796. (As transfusões de plaquetas podem salvar vidas, mas também acarretam riscos. Este estudo é um de vários para identificar uma relação entre o número de transfusões de plaquetas recebidas e a taxa de mortalidade. Contudo, este estudo vai mais além, avaliando a probabilidade de que a transfusão de plaquetas seja responsável por alguma fração do aumento da taxa de mortalidade. Uma análise de sensibilidade sugere que quando múltiplas transfusões de plaquetas são administradas na UCIN, as próprias transfusões são responsáveis por pelo menos alguma fração do mau resultado.)
Baer. “Trombocitopenia grave na UCI-NIC”. Pediatria. vol. 124. 2009. pp. e1095-1100. (A maioria dos estudos de trombocitopenia na UTIN envolve pacientes com contagem de plaquetas <150,000/uL. O aspecto único desta é que se concentra apenas em neonatos com duas ou mais contagens plaquetárias <50,000/uL, um nível em que a maioria dos autores usa o termo “trombocitopenia neonatal grave”.)
Dohner. “Utilizadores muito elevados de transfusões plaquetárias na UCI-NIC”. Transfusão. vol. 49. 2009. pp. 869-872. (Que diagnósticos são comuns entre os neonatos que recebem 20 ou mais transfusões de plaquetas? Usando dados de um sistema de saúde multihospitalar, as associações mais comuns são com uso de ECMO, NEC e sepse bacteriana tardia, com muito poucos casos devido a trombocitopenia hiporegenerativa genética.)
Josephson. “Platelet transfusion practices among neonatologists in the United States and Canada: results of a survey”. Pediatria. vol. 123. 2009. pp. 278-285. (Os neonatologistas no Canadá e nos EUA foram questionados, por pesquisa eletrônica, sobre suas práticas de transfusão de plaquetas. Foram encontradas amplas faixas de “gatilhos” transfusionais, com pouca consistência em relação a quando a transfusão de plaquetas deve ser administrada.)
Wiedmeier. “Faixas de referência plaquetárias para neonatos, definidas usando dados de mais de 47.000 pacientes em um sistema de saúde multihospitalar”. J Perinatol. vol. 29. 2009. pp. 130-136. (O objetivo deste estudo foi definir o “intervalo de referência” de contagens plaquetárias, e volume médio de plaquetas, durante o período neonatal. Como tal, as figuras deste trabalho podem ser usadas como guia para o diagnóstico de trombocitose e trombocitopenia.)
Perguntas em curso sobre etiologia, diagnóstico, tratamento
Enquetes recentes indicam, em circunstâncias similares, que os neonatologistas na Europa são menos propensos a administrar transfusão de plaquetas do que os neonatologistas nos Estados Unidos. Portanto, as taxas de transfusão de plaquetas (transfusões por 1000 admissões de UCIN) são, em geral, mais baixas na Europa do que nos Estados Unidos.
Algumas UCIN preferem usar diretrizes transfusionais baseadas na “massa plaquetária” (ver diretrizes transfusionais acima) ao invés de diretrizes baseadas na “contagem de plaquetas”. A vantagem da transfusão baseada em massa é geralmente de 1/3 a menos de transfusões. A poupança deriva de neonatos com contagens plaquetárias que se qualificariam para uma transfusão, no entanto, o grande tamanho das suas plaquetas (e aí uma maior massa plaquetária) faz com que não se qualifiquem para uma transfusão plaquetária. Estudos limitados sugerem que a redução da transfusão plaquetária desta forma não está associada a mais episódios de sangramento clínico, ou episódios mais graves, ou piores resultados.
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