As pessoas que têm doença inflamatória intestinal (DII) muitas vezes têm dificuldade em obter a nutrição de que necessitam.
Quando o trato digestivo está inflamado ou empurra os alimentos através do sistema muito rapidamente – como é comum com a doença de Crohn (DC) e colite ulcerativa (UC) – os intestinos não são capazes de absorver todas as vitaminas, minerais, proteínas e calorias que as pessoas normalmente obtêm de seus alimentos, explica Shirley Paski, MD, gastroenterologista e diretora do programa de doenças do intestino delgado e nutrição do Cedars-Sinai Medical Center em Los Angeles. Além disso, um trato digestivo inflamado queima mais calorias do que de outra forma, diz ela. Outras vezes, úlceras ou fístulas podem causar náuseas ou diarréia, o que pode levar à desidratação. Em alguns casos extremos, o intestino de uma pessoa pode falhar completamente, e ela não será capaz de digerir os alimentos.
Se ela for usada como suporte a curto prazo ou como substituto alimentar a longo prazo, a nutrição parenteral total (TPN) – às vezes chamada de PN – administra a nutrição líquida diretamente na corrente sanguínea de uma pessoa, contornando um trato digestivo danificado, de acordo com o Centro Médico da Universidade de Pittsburgh. Todas as calorias, gorduras, carboidratos e outros nutrientes que uma pessoa precisa entram no corpo através de uma IV que é enfiada em uma veia (geralmente no braço ou no peito de uma pessoa), ou através de um cateter mais permanente, diz Stacy Cavagnaro, RD, especializada em IBD na Clínica Cleveland. A nutrição parenteral total pode ser uma alternativa para salvar vidas de pessoas que sofrem de desnutrição por causa da DII, explica ela.
TPN Fornece Suporte Nutricional, Não é uma Cura
É importante entender que a TPN não é uma terapia para a DII e não vai tratar a doença subjacente, diz o Dr. Paski. O que ela faz é tratar a desnutrição, um efeito colateral comum da DC e da CU, e um que pode aumentar o risco de complicações da doença. “Não gostamos de saltar logo para a TPN”, diz Cavagnaro. “Geralmente começamos com a prescrição de uma dieta rica em calorias, com baixo teor de açúcar e refeições frequentes para aumentar o peso de uma pessoa. Vamos tentar suplementos dietéticos e depois tentamos a alimentação por tubo a seguir”. Se isso falhar, então consideramos a TPN”
Pois não é claro quantas pessoas com DII acabam recebendo TPN como parte de seus cuidados nutricionais, uma revisão de 2017 do banco de dados da National Inpatient Sample (NIS) publicada no Journal of Critical Care descobriu que mais de 40.000 pessoas nos Estados Unidos receberam TPN em instituições em 2012. As pessoas que sofrem de DII e que são candidatas à DII geralmente não necessitam da terapia nutricional a longo prazo, embora seja possível.
Paski diz que a nutrição intravenosa como a DII é mais comumente usada como ponte para pacientes com DII – seja para preparar um paciente para a cirurgia, como suporte temporário enquanto o intestino se adapta após uma ressecção intestinal grande, ou até que os sintomas da DII, como obstrução intestinal, possam ser corrigidos. “É muito menos comum que alguém necessite de TPN permanentemente”, diz ela. “Esses são apenas em casos de verdadeira falha intestinal. O objetivo, especialmente com a DII, é corrigir o problema subjacente”
De acordo com uma revisão das táticas de suporte nutricional para pacientes com DII, publicada em 2018 na revista Gastroenterology Research and Practice, o risco de cirurgia para pessoas que têm a doença de Crohn é de cerca de 50% após 10 anos de vida com a doença. Cerca de 40 por cento das pessoas com colite ulcerativa acabarão por ter uma proctocolectomia – um procedimento que remove cirurgicamente o recto e parte do cólon. A revisão também constatou que cerca de 70% das pessoas com DII, especialmente a DC, estão desnutridas. “A desnutrição aumenta o risco durante a cirurgia e leva a estadias hospitalares pós-operatórias mais longas, portanto alguns pacientes com DII podem receber DTP antes da cirurgia para prevenir isso”, diz Cavagnaro, que também observa que esses pacientes normalmente não precisam de DTP por muito tempo após a operação.
Entendendo os Riscos da Nutrição Parenteral Total
A curto prazo, há riscos inerentes à DTP. Cavagnaro diz que a infecção representa a maior ameaça. Pacientes que necessitam de TPN por mais de algumas semanas podem receber um cateter Hickman, que permanece no peito e tem que ser trocado com menos freqüência do que outros cateteres, como aqueles usados para administrar TPN através de veias no braço por períodos mais curtos de tempo, ela observa. O cateter é colocado na cavidade torácica através de um procedimento minimamente invasivo e dura até 10 anos. Estes cateteres apresentam um menor risco de infecção, mas se se desenvolver, apanhá-lo imediatamente é ainda mais importante do que em qualquer outra parte do corpo. Isso porque o cateter alimenta um vaso principal que vai direto ao coração e pode causar septicemia, explica Cavagnaro. Aprender a reconhecer sinais precoces de infecção, como o início repentino de febre, tremores ou calafrios, ou se a pele ao redor do cateter queima ou se sente quente ao toque ou se há pus, é crucial para minimizar o risco. “Qualquer pessoa que receba TPN que note um início súbito de febre ou note qualquer mudança na área ao redor da linha central deve entrar em contato com seu provedor de saúde e ir para a Emergência imediatamente”, diz Cavagnaro.
Outros riscos têm a ver com o efeito que o uso a longo prazo tem sobre a saúde de uma pessoa. “Quando as pessoas estão nisto há décadas, correm maior risco de osteoporose, para a qual as pessoas com DII já correm um risco muito maior”, diz Cavagnaro, que observa que, com o passar do tempo, a NTP também é dura para o fígado, e as pessoas que precisam dela por toda a vida podem eventualmente precisar de um transplante de fígado. Os pacientes podem minimizar o impacto trabalhando com um dietista registrado, especializado em TPN, acrescenta ela. Um especialista pode ajudar os pacientes a reduzir o número de horas ou dias por semana que eles precisam estar em terapia nutricional intravenosa.
Vivendo com Nutrição Parenteral Total a Longo Prazo
De acordo com Paski, em alguns casos, a TPN a longo prazo é considerada a melhor, ou a única, maneira que uma pessoa pode obter os nutrientes de que precisa, mas não pode mais obter através da alimentação. As pessoas que sofrem de DC são mais propensas a precisar de TPN do que alguém que sofre de UC, diz Cavagnaro. Isso porque a DC pode afetar todo o trato gastrointestinal da boca ao ânus, enquanto a CU afeta o cólon. Como o intestino delgado é onde o corpo absorve a maioria dos nutrientes, uma pessoa que teve uma porção significativa de seu intestino delgado removida pode precisar de TPN a longo prazo, acrescenta Cavagnaro. Um intestino delgado com menos de 200 centímetros leva à síndrome do intestino curto, diz ela. “Quando ela fica mais curta que 150 centímetros (59 polegadas), as pessoas têm muitos problemas para absorver não só os alimentos, mas também eletrólitos e fluidos”
Nestes casos, quando a TPN a longo prazo é necessária, tanto Cavagnaro como Paski enfatizam que o objetivo tanto do paciente quanto do provedor deve ser minimizar o impacto da TPN na qualidade de vida de uma pessoa. Os cateteres peitorais são facilmente escondidos por camisas. Mochilas e bolsas que são projetadas para transportar equipamentos TPN podem minimizar a quantidade de tempo que as pessoas passam amarradas à privacidade de suas casas. “Você enfia a linha pela camisa e coloca a bolsa em uma mochila ou bolsa para que você possa levá-la para o trabalho ou fazer recados e ninguém possa dizer”, diz Cavagnaro.
Embora os cuidados possam ser geralmente administrados com um cirurgião, gastroenterologista e médico da atenção primária, Paski recomenda que as pessoas que estão na TPN trabalhem a longo prazo com um programa multidisciplinar especializado no assunto. Os médicos do Centro de Reabilitação Intestinal da Clínica Cleveland & Os transplantes combinam a TPN com outras terapias, incluindo medicação, para ajudar os alimentos a moverem-se mais lentamente através do sistema digestivo, o que pode ajudar as pessoas a absorverem mais alimentos através do seu tracto gastrointestinal a longo prazo. Os procedimentos cirúrgicos podem alongar o intestino delgado ao longo do tempo e podem aliviar obstruções. Cleveland Clinic também criou o lar médico centrado no paciente IBD, que fornece cuidados integrativos às pessoas afetadas pelo IBD. Hospitais Universitários em Cleveland, Ohio e Cedars-Sinai’s Small Bowel Disease and Nutrition Program, em Los Angeles, também oferecem cuidados especializados para TPN de longo prazo. “Esses especialistas de diferentes áreas podem fazer recomendações sobre cuidados de acompanhamento a longo prazo e desmame”, diz Paski, que recomenda que pacientes a longo prazo ocasionalmente perguntem sobre novas opções de tratamento para os quais eles podem ser elegíveis e que poderiam ajudá-los a ser menos dependentes de TPN.
Paski diz que muitos de seus pacientes também vêem profissionais de saúde mental. “Nós tentamos facilitar o mais possível, mas viver com TPN é um modo de vida diferente do que a maioria das pessoas experimenta”, diz ela. A alimentação tem um papel importante na sociedade, e “ela pode ser isolante para os pacientes que estão em TPN porque eles são literalmente incapazes de comer”, diz ela. Ser uma paciente médica permanente também pode ser emocionalmente tributário, e o apoio emocional é uma parte importante da terapia nutricional. Paski recomenda juntar-se a grupos de apoio online e presencial como a Oley Foundation e a Crohn’s & Colitis Foundation.