Um homem de 67 anos desenvolve carcinomatose peritoneal a partir de carcinoma gástrico

Um homem de 67 anos de idade em relativamente boa saúde apresentado ao DE com dor abdominal, náuseas e vómitos.

A sua história médica foi significativa para hipertensão, e ele foi submetido a uma colostomia de loop de desvio cerca de 6 meses antes da apresentação actual para uma diverticulite perfurada. Uma colonoscopia e tomografia computadorizada do abdômen realizada no momento da cirurgia inicial não mostrou qualquer evidência de malignidade.

Ele estava fazendo o preparo intestinal prescrito para a reversão da colostomia planejada quando desenvolveu os sintomas acima mencionados. Ele também se queixava de desconforto abdominal, indigestão e uma sensação geral de estar doente.

Exame físico e exames de sangue não eram notáveis. Suspeitava-se de obstrução intestinal e foi obtida uma tomografia computadorizada do abdômen e da pélvis com contraste (ver figuras).

TCT revelou uma obstrução intestinal pequena de alto grau com colapso do intestino delgado distal e do cólon. Também foi observado espessamento da junção gastroesofágica, sugerindo a possibilidade de uma lesão primária na junção gastroesofágica e linfadenopatia confluente na região supracelíaca e acima da glândula adrenal esquerda.

Figure 1. Radiografia abdominal direita (esquerda) e tomografia computadorizada (direita) demonstram uma obstrução intestinal pequena de alto grau.

Source: Ghesani M

Existia um nódulo no omento anterior superior à direita do umbigo e na fossa supravesical direita e na sarjeta paracólica inferior esquerda, levantando a questão dos implantes metastáticos.

Figura 2. A imagem da TC axial demonstra um ponto abrupto de transição do intestino delgado na pélvis, numa área de implantes extensos de tecidos moles nodulares (setas). A colostomia final é observada no abdômen inferior esquerdo.

Foi submetido a uma laparotomia com lise de aderências e uma ileocolostomia paliativa com anastomose intestinal pequena na esperança de superar a obstrução intestinal grave. Na cirurgia, foi descoberto que ele tinha implantes peritoneais extensos com alças do intestino delgado cozidas na pélvis com tumor. A biópsia do tecido revelou adenocarcinoma pouco diferenciado, e a cirurgia foi abortada por não ser considerado um candidato apropriado para a citorredação, dada a extensa doença peritoneal.

Após a cirurgia, iniciou-se a quimioterapia com cisplatina e irinotecan. Recebeu dois ciclos de quimioterapia e teve poucas internações no hospital por vários motivos, incluindo diarréia, infecções e agravamento dos sintomas de obstrução intestinal. A repetição do TAC do abdómen e da pélvis mostrou novamente evidência de extensa progressão da doença apesar da quimioterapia. Ele foi internado no hospital paliativo cerca de 2 meses após o diagnóstico inicial.

Discussão

Carcinomatose peritoneal é o tumor secundário mais comum que afeta a cavidade peritoneal. Ocorre mais comumente com os cânceres do trato gastrointestinal e dos ovários. Tumores gastrointestinais comuns incluem estômago, cólon e apêndice, embora também tenham sido implicados cancros de outros órgãos gastrointestinais – como fígado, vesícula biliar e pâncreas.

Figure 3. A TC axial (esquerda) e a TC coronal reformatada (direita) demonstram linfadenopatia, bem como espessamento focal na junção gastroesofágica (setas) suspeito para a lesão primária maligna.

Cânceres extra-gastrointestinais que comumente metástase para o peritônio e causam carcinomatose peritoneal incluem cânceres de ovário, mama, pulmão e útero.

Figure 4. Nódulo no omento anterior adjacente ao umbigo (seta). Múltiplos loops distendidos do intestino delgado estão bem demonstrados.

Involvimento do peritônio ocorre por sementeira intraperitoneal, invasão direta, propagação hematogênica ou disseminação linfática. Manifestações clínicas comuns incluem náuseas, vômitos, dor abdominal e obstrução intestinal, e podem significar doença avançada.

As características patológicas caraterísticas da carcinomatose peritoneal incluem nódulos tumorais cravejando as superfícies peritoneais. Como o tumor invade os tecidos peritoneais, pode ocorrer resposta fibrótica, resultando em fibrose grave e formação de bolo omental clássico. Isto pode resultar no encasamento das alças intestinais juntamente com omento, o que pode levar a obstrução intestinal grave. Histologicamente, estes adenocarcinomas são comumente caracterizados por mucina abundante ou pela morfologia das células anelares signet.

Modalidades de imagem

As modalidades de imagem mais comumente empregadas para avaliar carcinomatose peritoneal são tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia PET/TC. A tomografia computadorizada é a modalidade de imagem inicial usual utilizada porque é a imagem de escolha para avaliar pacientes com distúrbios abdominais generalizados, e muitas vezes aqueles com carcinomatose peritoneal geralmente apresentam sintomas abdominais vagos.

Os achados de TC de carcinomatose peritoneal incluem nódulos discretos no peritônio, massas infiltrativas e endireitamento da vasculatura mesentérica produzindo uma aparência pregueada secundária à fibrose e infiltração tumoral. A obstrução intestinal pequena e ascite são comumente associadas com carcinomatose peritoneal e geralmente são apreciáveis na TC.

MRI fornece contraste superior dos tecidos moles, ajudando na melhor delineação, detecção e predição da carga tumoral na carcinomatose peritoneal. A PET/TC fornece informações metabólicas, o que permite a identificação de lesões malignas como nódulos/massa hipermetabólicos secundários ao aumento do consumo de glicose pelo tecido tumoral. Além disso, a PET/TC também é útil na identificação de outros locais de doença metastática.

O papel da HIPEC

Tradicionalmente, a carcinomatose peritoneal tem sido considerada uma condição terminal e foi oferecido tratamento paliativo. Entretanto, com o advento da cirurgia citoreducativa e da quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC), há uma tendência à melhora da sobrevida.

O índice de carcinomatose peritoneal do Sugarbaker é comumente empregado para avaliar a carga tumoral. O índice varia de 0 a 39, e escores abaixo de 20 estão associados a prognóstico favorável. A citorredução consiste na ressecção do peritônio (parietal e visceral) de todas as áreas afetadas pelo tumor, omentectomia e ressecção dos demais órgãos envolvidos, conforme o caso, com o objetivo de deixar um mínimo de tumor residual (geralmente menor que 1 cm a 2 cm).

HIPEC envolve a entrega da quimioterapia na cavidade peritoneal imediatamente após a cirurgia a altas temperaturas (40°C-43°C). A combinação de hipertermia e quimioterapia é considerada mais eficaz na redução da carga tumoral. Os agentes mais utilizados para HIPEC são a cisplatina e a mitomicina C.

A incidência de carcinomatose peritoneal no câncer gástrico é de cerca de 10% a 50%, especialmente quando a serosa está envolvida.

Gill e colegas publicaram uma extensa revisão da literatura sobre o papel da HIPEC em pacientes com carcinomatose peritoneal no câncer gástrico. Eles relataram uma sobrevida mediana de 15 meses vs. 3 meses entre os pacientes que receberam melhores cuidados de suporte. O papel da quimioterapia sistêmica em pacientes com carcinomatose peritoneal no câncer gástrico não está claramente definido, mas há algumas evidências que sugerem uma melhora na OS para cerca de 7 a 10 meses.

HIPEC está evoluindo como um novo padrão de cuidados para pacientes com carcinomatose peritoneal, e demonstrou claramente ter vantagem de sobrevida em relação às abordagens tradicionais.