Um menino de 14 anos com escoliose e dores nas costelas

01 de maio, 2014

5 min. leu

Salve

Edição: Maio 2014

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Um menino de 14 anos apresentado na clínica ortopédica para avaliação de escoliose. Seu pediatra havia obtido uma radiografia de tórax recente para avaliar melhor o diagnóstico de costocondrite, e uma escoliose leve foi notada incidentalmente. O paciente negou ter dores nas costas, não tendo notado anteriormente qualquer proeminência ou curvatura.

Em entrevista completa, sua única queixa foi uma história de dois anos de dor torácica intermitente que isolou ao longo da borda inferior das costelas anteriores esquerdas. Sua dor era agravada por atividades como futebol, basquetebol e luta livre, e ocasionalmente o acordava à noite. A fisioterapia e os anti-inflamatórios tinham sido de benefício moderado, mas os seus sintomas estavam a tornar-se mais persistentes.

Exame e imagem

Exame clínico revelou um jovem com boa aparência, com 5/5 de força em todos os grupos musculares das extremidades inferiores e superiores. A sensação estava intacta em todas as distribuições de C5-L1 e L2-S1 bilateralmente. Os reflexos eram 1+ e simétricos em todas as extremidades. Os reflexos abdominais foram simétricos em todos os quadrantes, e houve uma batida de clonus bilateralmente. Na flexão para frente, havia uma leve proeminência torácica direita que era flexível e indolor com flexão lateral e hiperextensão. Não havia sensibilidade ao longo da caixa torácica ou da junção costocondral. Os sintomas da paciente eram irreproduzíveis ao exame.

Figure 1. A radiografia de escoliose de AP pré-operatória do paciente (a) com imagem melhorada de AP centrada em T7-T8 (b) são mostradas.

Imagens: Warth LC e Weinstein SL

Posteroanterior (PA) demonstrou uma leve escoliose torácica direita de 15° (Figuras 1a e 1b), e na inspeção de perto havia como subtil lucidez sem pedículo claro do lado esquerdo no nível T8, um sinal chamado “coruja de guincho”. Isto levou a uma avaliação posterior com uma cintilografia óssea (Figura 2), que também demonstrou uma captação isolada neste nível e, posteriormente, uma TAC limitada (Figuras 3a e 3b).

Figure 2. A cintilografia computadorizada do corpo inteiro demonstra a captação do radiotraçador no pedículo esquerdo do T8.

Figure 3. Os cortes pré-operatórios axial (a) e sagital (b) demonstram uma lesão lítica em T8,

Qual o seu diagnóstico?

Ver resposta na próxima página.

Escoliose secundária ao osteoblastoma T8 com radiculopatia torácica associada

Escoliose idiopática adolescente (AIS) é comum, com incidência de 1% a 3% para curvas entre 10° e 20°, e 0,3% para curvas superiores a 30°. Para curvas menores, há uma proporção de 1:1 masculino para feminino, e as curvas torácicas direitas (escoliose torácica) são mais comuns. Enquanto a escoliose pode ser associada a dores musculoesqueléticas intermitentes e auto-limitadas, os sinais de bandeira vermelha incluem: dor persistente ou de longa duração, dor noturna, padrão de curva atípica (escoliose torácica esquerda, cifose excessiva/apical), progressão rápida, sintomas neurológicos ou reflexos assimétricos.

Lucian C. Warth

Exame inicial completo é fundamental e deve incluir avaliação completa da força, sensação e reflexos, e defeitos da pele, tufos capilares ou manchas no café com leite. A história atípica ou física deve levar o médico a considerar uma avaliação mais completa. Um exame completo pode envolver imagens avançadas, incluindo uma varredura óssea e/ou tomografia computadorizada, bem como trabalho de laboratório (hemograma completo com diferencial, taxa de sedimentação eritrocitária, proteína c reativa, quimio-7, antistreptolysin-O, anticorpos antinucleares, etc.) Se sintomas neurológicos ou achados de exames físicos anormais forem apresentados, a RM deve ser considerada para avaliar a malformação de Chiari, xarinx, cordão amarrado ou outra patologia intraspinal. A RM deve incluir a fossa posterior através da coluna lombar.

Stuart L. Weinstein

Neste caso, o exame inicial e a presença de escoliose radiográfica leve, sem características atípicas, não foram sinistros e foram mais consistentes com a AIS; entretanto, uma história de sintomas persistentes e de longa duração e de dor noturna, levou a um exame radiográfico mais próximo dos níveis torácicos, que se correlacionou com a dor clínica do paciente. Foi identificada uma subtil lucidez na radiografia simples (Figuras 1a e 1b), o que posteriormente motivou um maior trabalho de avaliação das etiologias subjacentes. A cintilografia óssea (Figura 2) e a TC limitada (Figuras 3a e 3b) (para minimizar a exposição à radiação) demonstraram uma grande lesão lítica no pedículo T8 esquerdo mais consistente com o osteoblastoma, com base no tamanho, localização e aparência.

Osteoma osteóide e osteoblastoma são ambos neoplasias osteogênicas benignas. São histologicamente semelhantes, e mais comumente presentes na segunda década de vida. Os osteoblastomas são caracteristicamente maiores, geralmente com mais de 2 cm de tamanho. O osteoblastoma é responsável por aproximadamente 1% dos tumores ósseos primários e está mais freqüentemente localizado nos elementos posteriores da coluna axial. A radiografia simples é raramente sensível o suficiente para estabelecer um diagnóstico. A captação marcada é observada na cintilografia óssea, que é sensível, mas não específica, ao diagnóstico. A TC pode estabelecer mais firmemente o diagnóstico e definir tamanho, expansão, destruição cortical, bem como o tratamento direto. A RM pode ser benéfica principalmente se houver preocupação por extensa erosão ou infiltração no canal, ou comprometimento específico dos elementos neurais.

Devem ser de tamanho e tendência a se apresentar na coluna vertebral, o osteoblastoma pode apresentar sintomas neurológicos, dormência, formigamento ou sintomas radiculares. A escoliose pode ser secundária a espasmos musculares associados. Ao contrário do osteoma osteóide, a dor geralmente não é pior à noite e os AINEs fornecem alívio menos eficaz. O osteoblastoma é frequentemente agressivo localmente, e o tratamento cirúrgico é frequentemente preferido para prevenir a destruição óssea contínua.

Figure 4. As radiografias de 2 anos de pós-operatório em AP (a) e perfil (b) demonstram fusão espinhal posterior T7-T9 com correção de escoliose com intervalo.

Intervenção cirúrgica deve ser considerada se a dor não puder ser adequadamente controlada, se a lesão for grande ou se a lesão estiver aumentando de tamanho. Embora a ablação percutânea tenha sido descrita e seja bem aceita para osteoma osteóide das extremidades, esta é uma má escolha para osteoblastomas maiores e osteomas osteóides próximos aos elementos neurais, como neste caso. A cirurgia pode incluir curetagem intralesional, que é suficiente na maioria dos casos, mais ou menos modalidades adjuntivas como a crioterapia ou o fenol, para aumentar as margens e minimizar a carga tumoral microscópica, que é uma fonte de recidiva. Deve-se ter cuidado ao considerar o uso desses adjuvantes em torno dos elementos neurais. A ressecção em bloco é uma excelente opção, sendo frequentemente empregada para lesões recorrentes ou quando a localização e tamanho da lesão primária o permite. Dependendo do tamanho e localização da lesão e subsequente ressecção óssea, cimento ósseo, enxerto lesional ou fusão instrumentada podem ser necessários para garantir a estabilidade.

Figure 5. Os cortes axiais (a) e sagitais (b) de 2 anos de pós-operatório demonstram a lâmina ressecada, pedículo e cabeça da costela em T8 com evidência de fusão óssea, remodelamento local e nenhuma recidiva da doença.

Tratamento, cuidados posteriores

Neste caso, após exposição posterior padrão da coluna vertebral, foram implantados parafusos pediculares em T7 e T9 bilateralmente, sendo estes segmentos então estabilizados à direita antes de se proceder à costotransversectomia póstero-lateral esquerda para visualizar adequadamente o aspecto lateral da lesão, incluindo o pedículo T8 e o corpo vertebral. Foi realizada uma excisão em bloco da lâmina esquerda, cabeça da costela, processo transverso e pedículo de T8. A posterior fusão vertebral posterior instrumentada de T7-T9 foi então implementada para estabilizar o defeito.

Em 6 semanas de seguimento, o paciente apresentou resolução completa da dor na parede da costela/coxa, com pequeno desconforto posterior na área da ressecção da cabeça da costela. No seguimento de 6 meses, o paciente estava assintomático e teve alta para atividade aeróbica moderada e levantamento de peso com retorno gradual à atividade irrestrita. Além das radiografias simples, aos 3 meses, 6 meses, 12 meses e 24 meses foram obtidas tomografias limitadas para monitorar a recidiva, que foram negativas para doença e demonstraram excelente fusão óssea (Figuras 4a e 4b e 5a e 5b).