Os cientistas inventaram um medicamento, injectado uma vez por dia, que parece fazer crescer os ossos das crianças. Para muitos, é uma invenção maravilhosa que poderia melhorar a vida de milhares de pessoas com nanismo. Para outros, é uma solução orientada para o lucro em busca de um problema, que poderia desvendar décadas de respeito duramente conquistado por toda uma comunidade.
No meio estão famílias, médicos e uma empresa farmacêutica, todos lidando com uma questão filosoficamente carregada: Será ético fazer uma pessoa pequena mais alta?
A causa mais comum do nanismo é conhecida como acondroplasia. Pessoas com a condição, causada por uma rara mutação genética, têm membros mais curtos e estatura mais baixa do que aquelas sem ela, e lidam com uma vida inteira de problemas esqueléticos que muitas vezes requerem uma bateria de cirurgias corretivas.
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Há anos uma empresa americana chamada BioMarin Pharmaceutical vem desenvolvendo um medicamento que visa as raízes genéticas da acondroplasia, uma mutação que impede que a cartilagem se transforme em osso. O objetivo, segundo a empresa, é evitar as complicações médicas associadas à acondroplasia, que incluem apnéia do sono, perda auditiva e problemas raquidais.
Mas provar os benefícios esqueléticos do medicamento a longo prazo exigiria um estudo de décadas, o que é uma proposta cara e, para a BioMarin, impraticável. Em vez disso, a empresa está medindo o subproduto mais imediato do crescimento ósseo: a altura.
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E é aí que começa a cisma filosófica.
Para milhares de pessoas pequenas, a baixa estatura que vem com a acondroplasia não é uma deficiência que necessita de tratamento, mas uma diferença a ser celebrada. Organizações como a “Little People of America” passaram anos afastando os estereótipos, defendendo a justiça e ressaltando que ter acondroplasia não impede ninguém de ter uma vida plena. O orgulho anão significa florescer por causa do próprio corpo, não apesar disso.
Por essa lente, a droga parece para alguns como uma ameaça de apagamento, uma chamada cura para pessoas que não estão doentes. Além disso, cerca de 80% dos bebês com acondroplasia nascem de pais de estatura média. Isso significa que, se a droga continuar a ganhar a aprovação da Food and Drug Administration, a decisão de dá-la ou não a uma criança será muitas vezes tomada por pessoas sem exposição à cultura de pessoas pequenas, que não sabem nada de orgulho anão.
“As pessoas sentem que isso é um esforço para eliminar a comunidade anã”, disse Becky Curran Kekula, uma defensora da deficiência e palestrante motivacional que nasceu com acondroplasia. “Alguns dizem que isso vai ajudar a melhorar as coisas, mas como alguém poderia saber?”
Não há consenso. Onde algumas pessoas pequenas vêem a droga, chamada vosoritide, como uma afronta à sua identidade, outros desejam que ela tenha existido quando eram crianças. Os pais também falam dela como uma fonte de esperança ou um perigo para o sentimento de auto-estima dos seus filhos. As discussões online sobre o assunto muitas vezes se tornam acaloradas. Algumas pessoas contactadas pela STAT recusaram-se a falar por medo de incitar a uma reacção negativa.
Há, no entanto, pouca disputa sobre o que o futuro nos reserva. Vosoritide está no caminho certo para ganhar a aprovação da FDA, deixando todas as partes para se prepararem para um mundo em que a altura é uma questão de escolha.
O trabalho de BioMarin no nanismo começa com a genética.
Em 1994, cientistas da Universidade da Califórnia em Irvine rastrearam acondroplasia até um gene chamado FGFR3, que regula o crescimento ósseo. Em pessoas com a condição, eles descobriram, que o gene é mutado, prejudicando o processo natural de transformar cartilagem em osso.
Sobre sete anos depois, pesquisadores da Universidade de Kyoto no Japão demonstraram que uma proteína no corpo, há muito estudada pelo seu papel na função cardíaca, parecia reverter os efeitos daquele gene quebrado. A versão natural dessa proteína, chamada peptídeo natriurético do tipo C, é retirada do corpo em cerca de um minuto, tornando-a inútil como medicamento. Mas, ao longo de cerca de uma década de tentativas e erros científicos, a BioMarin inventou um análogo chamado CNP39, uma versão mais duradoura que ela acreditava poder neutralizar a mutação genética e restaurar o crescimento saudável dos ossos. O resultado foi vosoritide.
Até agora, a droga parece que funciona. Em um ensaio clínico que registrou 35 crianças com acondroplasia, as doses mais altas de vosoritideo ajudaram as crianças a alcançar os marcos de crescimento 50% mais rápido do que sem tratamento. Em comparação com a linha de base, essas crianças cresceram cerca de dois centímetros a mais a cada ano, o que as colocou quase em linha com os seus pares de peso médio. Os efeitos colaterais foram em sua maioria leves, incluindo irritação no local da injeção, pressão sanguínea baixa e febre. Os resultados foram publicados no New England Journal of Medicine no verão passado.
BioMarin iniciou um estudo maior e controlado por placebo em 2016, matriculando mais de 100 crianças entre 5 e 14 anos em um estudo que deve ser concluído no final deste ano. Se for positivo, a empresa irá submeter os resultados à FDA na esperança de obter a aprovação. Como antes, a meta principal é aumentar o crescimento.
“Mas, por aspiração, o que todos esperamos ver não é apenas aumentar a altura, mas melhorar a qualidade de vida e as morbidades clínicas que esses pacientes sofrem”, disse o Dr. Jonathan Day, diretor médico executivo da BioMarin.
Acondroplasia afeta o crescimento de todos os ossos do corpo, exceto alguns poucos, e não apenas os associados à altura. Isso significa que os benefícios da vosoritide, embora mais observáveis em termos de altura, em teoria se traduziriam na coluna vertebral, onde os efeitos colaterais mais perigosos da acondroplasia se enraízam.
Isso levará anos para provar, reconheceu Day. Ele ouviu as preocupações sobre a ênfase na altura, sobre as implicações existenciais para as pessoas adultas pequenas. Mas vosoritide, argumentou ele, apresenta a melhor chance de um futuro melhor para as crianças com acondroplasia.
“Não podemos fazer uma droga que melhore o crescimento do esqueleto, mas que não faça você mais alto”, disse Day. “Simplesmente não funciona assim.”
“As pessoas sentem que isso é um esforço para eliminar a comunidade anã. Alguns dizem que isso vai ajudar a melhorar as coisas, mas como alguém poderia saber?”
Becky Curran Kekula, defensor da deficiência e palestrante motivacional que nasceu com acondroplasia
População pequena da América, com cerca de 8.000 membros, passou anos mantendo a BioMarin à distância. Fundada em 1957, a missão declarada do grupo é proporcionar uma comunidade segura e acolhedora para todas as pessoas pequenas, não importando suas opiniões sobre questões controversas como o atiramento de anões e a cirurgia de alongamento de membros. Quando o grupo tomou conhecimento da vosoritide em 2012, parecia ser mais uma questão de escolha pessoal, algo sobre o qual os membros poderiam discordar, mas do qual o grupo se absteria oficialmente.
Mas o compromisso da LPA com a neutralidade foi dramaticamente questionado no início deste ano, quando a diretoria do grupo convidou representantes da BioMarin para a conferência anual da organização e, o mais alarmante para alguns membros, aceitou uma doação de US$ 130.000 da empresa.
Muitos membros só souberam do acordo quando viram o logotipo da empresa farmacêutica em uma lista de patrocinadores da LPA sobre as garantias da conferência. Isso levou a um derramamento de preocupação e condenação na página da LPA no Facebook. Na conferência, realizada em São Francisco em julho, o grupo convocou uma reunião de emergência na prefeitura, onde a diretoria se sentou em um salão de baile do hotel e ouviu o ultraje e a confusão de seus membros. As imagens dessa reunião também foram publicadas na página do Facebook.
“Ver o apadrinhamento no livreto da conferência foi como uma bofetada na minha cara”, disse ao quadro Monique Conley, membro da LPA. “Não precisávamos do dinheiro deles”, disse ela, para aplaudir. “Nós não somos estes pobres casos de caridade. Nós temos vidas. Nós amamos nossas vidas”, disse Olga Marohnic, presidente do comitê de assuntos hispânicos da LPA, independentemente das intenções da LPA.
“Há milhões de outras empresas que podem conseguir dinheiro com isso não nos ligarão a uma empresa farmacêutica que, na minha opinião, está tentando dizer à minha família, dizer ao meu filho e aos meus amigos que eles não estão bem como estão”, disse Marohnic na prefeitura. Seu filho adolescente, Matthew, tem acondroplasia.
Mark Povinelli, presidente da LPA, respondeu à preocupação de cada membro durante o fórum da hourlong. Ele lamentou a forma como a diretoria comunicou sua decisão, mas não pela decisão em si. Com toda probabilidade, em breve haverá um mundo em que a vosoritide estará disponível para crianças com acondroplasia, disse ele. Fingir o contrário deixaria a LPA do lado de fora olhando para dentro. Convidar a BioMarin para a conferência, por mais desagradável que pareça, dá aos membros da LPA uma chance de serem ouvidos, disse ele.
“Eu sinto pessoalmente que o futuro desta organização vai ter pessoas de alturas diferentes. É apenas a realidade. Eles já estão nos testes. Nós não podemos detê-los”, disse Povinelli. “Quero ter certeza de que essas crianças saibam que há um grupo de apoio lá fora ao qual eles podem ir”. E se os evitamos tão vociferantemente agora, nunca os vamos apanhar”, disse Povinelli. “Durante décadas, todos têm sido bem-vindos à LPA, acrescentou, e não há razão para que vosoritide mudem isso.
“Se isto nos divide, não podemos culpar a farma”, disse Povinelli. “É por nossa conta”. É totalmente por nossa conta. Então cabe-nos a nós ter estes diálogos e falar sobre isto. Eu me sinto tão apaixonado por esta organização”, disse ele, sufocando lágrimas, “e nunca foi nossa intenção dividi-la”.
LPA não disponibilizou Povinelli para uma entrevista.
LPA é talvez a voz mais alta na comunidade das pessoas pequenas, mas não fala por todos. No ano passado, a FDA convocou uma audiência pública sobre o tema da vosoritide, convidando especialistas, pais e pessoas com acondroplasia para compartilhar seus pensamentos sobre a droga BioMarin. Alguns expressaram as reservas familiares. Muitos mais disseram que a saudavam.
Um deles era Chandler Crews. Em 2010, Crews decidiu que já estava farta de pedir ajuda, de se preocupar se os banheiros públicos seriam acessíveis e de lutar com a higiene feminina de rotina.
A paciente tinha 16 anos e 3 pés e 10 polegadas de altura, e decidiu alongar as pernas. Isso significava um procedimento no qual os cirurgiões cortavam o fêmur, tíbia e fíbula dela. Eles prenderam fixadores externos para mantê-los juntos, colocados no lugar com 12 escoras perfuradas no osso. Várias vezes por dia, durante 12 semanas, ela torceu as escoras para esticar as pernas. Ela passou mais três meses, permitindo que o osso crescesse até as fendas. Após semanas de fisioterapia, ela estava de novo de pé, 6 polegadas mais alta.
Então, dois anos depois, ela fez isso novamente, passando pela mesma rotina. Ela também tinha os braços alongados, um procedimento que envolve cortar o úmero, instalar suportes e torcer todos os dias.
Existia dor, mas nada que uma dose cónica de oxicodona não conseguisse aguentar. A tripulação tem agora 26 anos e tem apenas 1,80 m de altura. Ela considera o alongamento dos membros a melhor decisão que já tomou.
A rapariga já não tem de se preocupar em tirar o champô do cabelo, lidar com portas particularmente pesadas, ou precisar de extensões de pedal para conduzir. Depois há os benefícios que ela não antecipou. Falar cara a cara com as pessoas, em vez de olhar para elas, faz uma grande diferença, disse ela. E, com o retrospecto como prova, ela sente pela primeira vez que as pessoas a estão tratando de acordo com sua idade real.
“Antes eu odiaria pedir ajuda ou assistência com as coisas, mas agora se eu não posso alcançar alguma coisa, eu sou como, eu vou perguntar a quem quer que seja”, disse Crews. “Acho que agora eu me sinto mais como se eu fosse curto e menos deficiente”. Acho que isso tem muito a ver com isso”, disse Crews, “
Não parecido com a vosoritide, o procedimento de Crews não oferece nenhuma promessa de que ela não precisará de mais cirurgias no futuro, que ela não encontrará nenhuma das complicações médicas que muitas vezes vêm com a acondroplasia”. É apenas uma questão de altura. Mas para Crews, os benefícios psicossociais de ser mais alto valem bem o desconforto do alongamento dos membros. Ela não tem orgulho de anã.
“Eu nunca terei isso”, disse ela. “Sempre vi o meu ter nanismo como um diagnóstico médico, que é o que é. Então, quando as pessoas me diziam: ‘Você é apenas curto’ – bem, se esse é o caso, então por que eu estou constantemente tendo que ir ao médico para fazer um exame nos ouvidos? Para examinar a minha coluna?”
As implicações da altura vão além da estética, segundo o Dr. John Phillips, que tem diagnosticado e tratado a acondroplasia desde os anos 70. Phillips, geneticista pediátrico da Universidade de Vanderbilt, soube há alguns anos que um paciente e amigo de longa data tinha morrido. Achondroplasia a deixou com estenose espinhal, lesão nervosa causada por vértebras rasteiras que estava além do alcance da cirurgia. Mas o que a matou foi uma queda em um banheiro, que resultou de sua luta para usar um banheiro que era alto demais para sua estatura.
Agora Phillips é um investigador no estudo de teoritide, um papel pelo qual ele não recebe nenhum pagamento direto da BioMarin. Talvez a droga pudesse ter evitado a estenose espinhal de seu amigo. Mas mesmo que não tivesse, mesmo que só a tivesse feito mais alta, ela ainda poderia estar viva, disse Phillips.
“Algumas pessoas estão preocupadas que esta seja uma droga cosmética”, disse Phillips. “Estou a tentar dizer: Na minha experiência, ao ver pacientes morrerem, não vejo isso como cosmético. Eu vejo isso como extremamente sério”
Amer Haider estava num voo de 12 horas para a China quando teve a ideia. À procura de um filme para ajudar a passar o tempo, ele se fixou em “Medidas Extraordinárias”. Quando o ator principal, Brendan Fraser, tem a sua vida cheia de notícias sobre a doença rara da sua filha, Haider pensou no seu filho, Ahmin, diagnosticado com acondroplasia no ano anterior. E quando o personagem de Fraser faz o conhecimento do cientista irritadiço de Harrison Ford com uma ideia para um tratamento, Haider viu um caminho em frente.
Em 2010, Haider e sua esposa, Munira Shamim, embarcaram numa viagem científica própria. Isso os levou ao Dr. William Horton, no Hospital Shriners, no Oregon, que explicou que não faltavam idéias brilhantes em acondroplasia, apenas a falta de financiamento. Então Haider e Shamim começaram a se fortalecer, uma entidade sem fins lucrativos que apoiaria a pesquisa de acondroplasia.
Para o casal, a idéia parecia simples o suficiente. O diagnóstico de Ahmin retratou uma vida inteira de dificuldades médicas, e a ciência poderia ser capaz de fazer as coisas melhorarem. Mas a complexidade da acondroplasia, da medicina e do orgulho dos anões tornou-se clara nos primeiros dias da angariação de fundos, depois de Haider ter feito a sua apresentação a um membro da LPA: “Eu disse: ‘O que você acha?’ E ele disse: ‘Bem, eu acho que o que você está fazendo é genocídio'”
“Foi um comentário realmente duro de roer”, disse Haider. Mas ele está contente por ter ouvido isso. Com o tempo, Growing Stronger emendou sua linguagem para englobar o máximo possível da comunidade de acondroplasia. A declaração de missão do grupo costumava enfatizar os esforços para melhorar a qualidade de vida das pessoas com acondroplasia – repleta da implicação de que pessoas pequenas levam vidas pobres. Agora se trata de melhorar o atendimento médico. Independentemente da atitude de orgulho anão, todos concordam que o tempo fora do hospital é melhor gasto do que dentro dele.
“Ao cavarmos mais fundo, percebemos que na comunidade de acondroplasia, há um componente enorme de auto-identidade, que faz 100% de sentido”, disse Haider. “E se você entrar dizendo ‘Estou aqui para tentar tirar sua identidade’, a reação é o que você esperaria”.
Growing Stronger já levantou mais de US$ 500.000, inclusive de doadores na LPA. Tem financiado pesquisas em laboratórios de todo o mundo, e hospeda Q&Como com especialistas médicos, um recurso gratuito para a comunidade acondroplasia.
Ahmin Haider é agora 11. Ele está indo bem na escola, juntou-se aos escoteiros, e foi acampar durante o verão. Ele fala sobre crescer e começar um lar para crianças com acondroplasia que foram entregues para adoção, “um lugar onde podem encontrar o amor”, disse Shamim.
Ahmin tem tido a sorte de ter poucas complicações médicas até agora, disseram seus pais, mas mantê-lo saudável, funcional e confiante requer trabalho diário.
“A quantidade de bullying com que ele teve que lidar no playground, eu não consigo nem mesmo começar a entender”, disse Shamim. “O número de vezes que ele perguntou por que ele é tão baixo, é scathing para a psicologia”. Ele teve que se esforçar muito e se orgulhar de quem ele é”. Mas tivemos que fazer o trabalho extra de permitir que ele chegasse a essa autoconfiança: ‘Você é bom como você é. Você é bom o suficiente”
Em janeiro de 2018, quando Ahmin tinha 9 anos, ele se matriculou no estudo da BioMarin’s vosoritide, aquele que apoiaria a aprovação da FDA. Não há como saber se ele recebeu o medicamento ou placebo no primeiro ano do estudo, mas pelo menos nos últimos seis meses, ele tem tomado vosoritideo todos os dias. A família não tem seguido obsessivamente a sua altura, mas a sua mobilidade parece ter melhorado. No acampamento, ele nadou uma milha inteira.
Não houve debate sobre se Ahmin deveria participar do estudo, Haider e Shamim disseram, sem dúvida, se os efeitos de vosoritide sobre a altura poderiam desanuviar a confiança difícil de seu filho como uma pessoa pequena.
“Para mim, estas não são idéias irreconciliáveis”, disse Shamim.