Dermatite de contato alérgica (DCA) é uma doença importante que afeta notavelmente 14,5 milhões de americanos a cada ano.1 O impacto econômico desta doença é alto tanto em termos de morbidade do paciente quanto de perda de renda, escola e trabalho, sem mencionar os gastos significativos com visitas de saúde e medicamentos. Um diagnóstico correto da TCA irá melhorar, prevenir ou “curar” a dermatite e diminuir os custos gerais para o sistema de saúde.1 Uma vez que os testes de correção são realizados e um culpado é identificado, a educação torna-se a intervenção crítica para garantir a adesão a um regime de prevenção. Com a prevenção de alergénios, segue-se a remissão da dermatite. Se os pacientes são incapazes de cumprir o regime de prevenção, eles correm o risco de sofrer de dermatite recorrente ou sustentada ou progressão para uma apresentação sistematizada.2,3
Os 2 principais tipos de dermatite de contato são irritantes e alérgicos, sendo a dermatite de contato irritante (DCI) a mais comum. O CDI pode ocorrer em qualquer pessoa que esteja exposta a uma substância irritante com duração significativa ou em concentrações significativas, como exposição crônica ou freqüente à água, produtos de limpeza abrasivos, detergentes e sabões. É importante observar que o CDI pode, por vezes, preceder ou ser um diagnóstico concomitante com o CDI.4,5 O CDI representa uma reação de hipersensibilidade dependente de células T do tipo 1 (tipo IV) que pode ocorrer a um grande número de produtos químicos, desde hera venenosa a metais e fragrâncias. Estes instigantes antígenos exógenos são principalmente pequenos produtos químicos lipofílicos (haptens) com peso molecular inferior a 500 Da.6 Na exposição direta ao antígeno na pele ou mucosa, inicia-se uma cascata imunológica que inclui citocinas (ou seja, interleucina 2 e interferon gama), células T e células dendríticas. Esta complexa interação é a base para a expressão clínica do ACD.
A avaliação do ACD se encaixa bem com a teoria termoanótica, já que a avaliação diagnóstica epicutânea do patch test dita o gerenciamento da evitação em cada paciente individualmente. Embora o TCA não seja “curável”, muitos indivíduos alcançarão a remissão completa com uma evasão assídua. Nesta coluna, destacamos o TCA e exploramos os principais alergênicos relevantes, apresentações de dermatites de base regional, apresentações de dermatites baseadas em tópicos e dicas clínicas e pérolas para diagnóstico e tratamento. Este artigo enfoca o antibiótico, a neomicina.
História
A história dos tratamentos de cicatrização de feridas data de 2200 bc.7 Os primeiros curativos para feridas, referidos como gessos, eram compostos por lama, argila, plantas, óleo e ervas aromáticas. Os egípcios mais tarde utilizaram uma mistura de gordura, mel e cotão como pomada para feridas. Acreditava-se que o óleo, a gordura e o mel eram semelhantes ao óleo, para evitar infecções. Os egípcios também pintariam as feridas de verde, o cobre na tinta verde servindo como um agente bactericida.7
De interesse, só na segunda metade do século XIX foi estabelecido que um microorganismo poderia ser capaz de destruir outra espécie microbiana, quando Louis Pasteur observou o efeito antagônico das bactérias saprófitas (do solo) sobre o crescimento das bactérias antrax. Isso estimulou a noção de que essa interação poderia ser colocada em uso terapêutico e que o campo antimicrobiano era suportado. Nesta mesma linha, Sir Alexander Fleming, um biólogo escocês, observou que o bolor comum Penicillium notatum poderia destruir as bactérias Staphylococcus em cultura (c.1928). Dez anos depois, a penicilina foi isolada e provou ser eficaz no tratamento de infecções bacterianas.8
A raça estava prestes a descobrir mais antibióticos, especialmente um com bioactividade de classe gram-negativa. Em 1943, Selman Waksman, Albert Schatz e Elizabeth Bugie isolaram o primeiro antibiótico aminoglicosídeo, estreptomicina, derivado de Streptomyces griseus.9 Com seu espectro de ação diversificado, a estreptomicina revolucionou o tratamento da tuberculose e outras infecções bacterianas anteriormente não tratadas.
A poucos anos depois, Waksman descobriu um novo membro da classe de antibióticos aminoglicosídeos, a neomicina, derivada de Streptomycete fradiae.9 A neomicina era rapidamente bactericida e tinha melhor bioatividade do que a estreptomicina contra bacilos gram-negativos. Embora seu uso sistêmico fosse limitado pela ototoxicidade, nefrotoxicidade e má absorção do trato gastrointestinal10 , mostrou-se eficaz como preparação tópica para infecções de pele e mucosas, feridas e queimaduras.
Até hoje, os aminoglicosídeos estão entre os antibióticos mais utilizados em todo o mundo, devido à sua alta eficácia e baixo custo. Além disso, a neomicina tornou-se um dos principais produtos domésticos na prevenção e tratamento de infecções superficiais da pele.
Propriedades, usos e reações cruzadas
Neomicina inibe a síntese protéica ligando-se à subunidade 30s do RNA ribossômico e é bactericida contra organismos gram-negativos e gram-positivos, especialmente S aureus. Não é eficaz no tratamento de Pseudomonas aeruginosa e bactérias anaeróbias e é pouco eficaz contra estreptococos.11
Neomicina é encontrada numa variedade de produtos antibacterianos de venda livre (OTC), incluindo “triplo antibiótico” – uma combinação de neomicina, bacitracina e polimixina B. É um alergénio de contacto comum no pós-operatório e em doentes com úlceras nas pernas,11 bem como em doentes com dermatite de estase venosa. Nos que apresentam exacerbações da dermatite de estase venosa, é importante indagar quanto ao uso da neomicina tópica.
Embora não seja tão comumente reconhecido, a neomicina também é encontrada em pasta odontológica, cremes, colírio, ração animal, produtos veterinários, desodorantes, sabonetes, cosméticos e vacinas.12 A quantidade de neomicina nas vacinas é bastante baixa e é pouco provável que cause uma reação sistêmica em pacientes que exibam uma reação de hipersensibilidade retardada a ela. Nos pacientes com histórico de anafilaxia após a exposição à neomicina, as vacinas que contêm neomicina devem ser evitadas. Vacinas contendo neomicina incluem Varivax (varicela), Attenuvax (sarampo), Fluvirina (influenza) e Imovax (raiva).10
Aliança à neomicina pode causar sensibilidade cruzada a outros antibióticos relacionados, como gentamicina, canamicina, paromomicina e estreptomicina. Os produtos que contenham qualquer uma destas substâncias devem ser evitados em pacientes alérgicos à neomicina. A bacitracina, que não é um aminoglicosídeo, co-reage, mas não reage de forma cruzada, com a neomicina. Este fenômeno ocorre devido ao uso simultâneo de bacitracina e neomicina, que são encontradas juntas em uma variedade de produtos OTC.11
Neomicina e Prevalência de ACD
Neomicina é um dos alergênios de contato mais comuns nos Estados Unidos e foi nomeado o Alergênio do Ano da American Contact Dermatitis Society (ACDS) em 2010.10 Os resultados do Grupo Norte-Americano de Dermatite de Contacto de 2009 a 2010 constataram que a neomicina é o segundo alergénio mais frequente, com uma prevalência de 8,7%, bem como o antibiótico tópico mais comum a causar uma alergia de contacto.13 A prevalência geral da sensibilidade à neomicina de contato caiu significativamente em relação aos anos anteriores, quando sua prevalência era de 10,1% para 11,4%.13
Notavelmente, e não inesperadamente, a neomicina também é um dos alergênios de contato mais comuns em crianças. Dados recentes mostraram uma prevalência de 6,6%, após níquel e cobalto.14 Devido à sua popularidade como alergênio de contato infantil, a neomicina foi incluída em um painel básico de 20 alergênios de contato para testes preliminares de adesivos pediátricos.15
Praticas de testes de adesivos
Testes de adesivos são freqüentemente necessários para confirmar o diagnóstico de DAC e identificar o(s) alergênio(s) relevante(s) responsável(eis). Estão disponíveis bandejas de teste de adesivos, que isolam os produtos químicos mais comuns e oferecem ao fornecedor pistas para potenciais fontes. A neomicina (20% pet.) está incluída no ACDS Standard 80 Core Allergen Series e o sulfato de neomicina, 230 mcg/cm2 está no Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (posição 3).16,17 As reações do teste de adesivo de neomicina podem ser atrasadas e persistir por algumas semanas.10
Pearls of Treatment: Todas as Dose Contagem
Uma pessoa pode ser exposta e subsequentemente sensibilizada a um alergênio de contato por dias a anos antes de demonstrar o quadro clínico do TCA. A cada exposição, há um risco aumentado de se atingir um ponto em que o sistema imunológico atinja seu “limiar” metafórico e as exposições subsequentes neste ponto podem levar à elicitação de uma resposta cutânea.18 Assim como o contato repetido ao longo do tempo levou a esta resposta imunológica, será necessário evitar a maioria das exposições ao longo do tempo para induzir a remissão. A Tabela 1 destaca produtos que contêm neomicina,19 enquanto a Tabela 2 lista produtos que podem ser substituídos pela neomicina em pacientes alérgicos.20
Dr. Pugliese é professor assistente clínico de dermatologia na Universidade de Stanford em Stanford, CA.
Dr. Jacob, o Editor de Seção do Allergen Focus, é professor clínico associado e diretor da Clínica de Dermatite de Contato da Universidade de Loma Linda em Loma Linda, CA.
Disclosure: Dr. Jacob trabalhou como investigador independente sobre a segurança e eficácia do T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) painéis 1.1, 2.1 e 3.1 em crianças e adolescentes, estudo do Pediatric Research Equity Act (PREA-1) e agora atua como investigador no PREA-2. Ela serviu como consultora para Johnson & Johnson.
Dr. Pugliese não relata nenhuma relação financeira relevante.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 um projeto conjunto da American Academy of Dermatology e da Society for Investigative Dermatology. J Am Acad de Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam related systemic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Dermatite de contato: do básico aos alergodromos. Anais Pediátricos. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Dermatite de contato alérgica em crianças. Curr Opinião Pediatra. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. A história do tratamento de feridas. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomycin. Dermatite. 2010;21(1):3-7.
12. Alergia à neomicina. Site da DermNet NZ. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Acesso 22 de maio de 2015.
14. Pham AH. Epicutaneous patch testing in children by the NACDG, 2005-2011. Apresentado em: 25ª Reunião Anual da American Contact Dermatitis; 20 de março de 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Comentário convidado: recomendação para uma série de testes de adesivos pediátricos na América do Norte. Curral Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.