Por Martha Hostetter e Sarah Klein
As medidas de Resultados Reportados por Pacientes (PROMs) são um componente crítico para avaliar se os clínicos estão melhorando a saúde dos pacientes. Ao contrário das medidas de processo, que capturam a produtividade do provedor e a aderência aos padrões de cuidados recomendados, ou as medidas de experiência do paciente, que se concentram em aspectos da prestação de cuidados como a comunicação, as PROMs tentam captar se os serviços prestados realmente melhoraram a saúde dos pacientes e a sensação de bem-estar. Por exemplo, os pacientes podem ser solicitados a avaliar sua saúde geral, capacidade de completar várias atividades, humor, nível de fadiga e dor.
Até agora, os governos estaduais e federal, bem como os pagadores privados que tentam avaliar os resultados, têm confiado principalmente em medidas de readmissões evitáveis, infecções hospitalares e mortalidade. Eles também se voltaram para medidas objetivas de melhoria, como mudanças na pressão arterial entre aqueles com hipertensão ou hemoglobina A1c em diabéticos. A opinião dos pacientes sobre seu estado de saúde raramente tem sido buscada fora dos ensaios clínicos para novos medicamentos ou dispositivos médicos e especialidades médicas que se concentram em condições para as quais há poucas medidas objetivas de melhoria. No entanto, a medida final do desempenho do sistema de saúde é se ele ajuda as pessoas a se recuperar de uma doença aguda, viver bem com uma condição crônica e enfrentar o fim da vida com dignidade – e os relatos das pessoas são a única maneira de avaliar o sucesso.
Nos próximos anos, espera-se que as medidas relatadas pelos pacientes desempenhem um papel mais proeminente na avaliação do desempenho e na determinação da eficácia comparativa de diferentes tratamentos, em parte devido a uma ênfase crescente nos cuidados centrados no paciente e nas abordagens de pagamento baseadas em valores. Por exemplo, até 2015, os prestadores de cuidados de saúde que participam em organizações de cuidados responsáveis terão de fornecer evidências de que os cuidados que prestaram produziram valor para o paciente – como relatado pelo paciente. O Escritório do Departamento de Saúde e Serviços Humanos do Coordenador Nacional de Tecnologia da Informação em Saúde também planeja incorporar os PROMs em padrões de uso significativos, o que provavelmente irá provocar um uso mais difundido.
Também se espera que sejam utilizados para comparar o desempenho dos prestadores de cuidados de saúde, permitindo potencialmente que os pagadores associem o reembolso à evidência da eficácia do seu tratamento. “Vejo os resultados relatados pelos pacientes como a criação de um novo ciclo de feedback e realmente pela primeira vez criando medidas de qualidade fora dos olhos do paciente – e não dos olhos do médico”, diz Kristine Martin Anderson, vice-presidente sênior da empresa de consultoria Booz Allen Hamilton.
Utilização de PROMS na Prática Clínica
Nos EUA, os PROMs estão nos estágios iniciais de desenvolvimento para uso na prática clínica, em oposição à pesquisa. Elas têm sido mais usadas para monitorar condições que dependem dos relatos dos pacientes (ao invés de testes diagnósticos), como depressão ou certos distúrbios gastrointestinais.
Dartmouth-Hitchcock Medical Center tem coletado dados de resultados de seus pacientes desde 1997, usando o SF-36, uma pesquisa “short form” com 36 perguntas gerais usadas para avaliar a saúde funcional e o bem-estar, e o Oswestry Disability Index, que é usado para medir a incapacidade funcional de dores lombares baixas.
No centro, os pacientes completam as pesquisas on-line para que os resultados estejam disponíveis para suas visitas iniciais à clínica. Os dados são coletados ao longo do tempo e estratificados pela carga da doença, permitindo que o centro compare se uma intervenção médica ou cirúrgica é melhor para uma condição específica. Os resultados são publicados no site do centro e os pacientes são encorajados a revisá-los, pois consideram diferentes opções de tratamento.
PROMs também são usados no Centro Médico da Universidade de Pittsburgh (UPMC). Os pacientes que visitam o ambulatório de atendimento primário do centro preenchem o SF-36 em computadores tablet antes de consultar um médico. A ferramenta tem ajudado os médicos a identificar pacientes com depressão e adultos mais velhos com limitações de mobilidade. Em um sistema de saúde como o UPMC, os dados do PROMs também poderiam ajudar a melhorar a coordenação dos cuidados, diz Rachel Hess, M.D., professora assistente de medicina, epidemiologia e ciência clínica e translacional na Universidade de Pittsburgh. “Uma das coisas de que falamos em todo o centro médico é que, à medida que os pacientes transitam da prática de cuidados primários para diferentes práticas de especialidade para determinadas condições, seria útil ter esse mesmo tipo de dados padronizados ao longo do tempo para que saibamos como a condição evoluiu e respondeu a diferentes tratamentos”, diz Hess.
Obstacles to PROM Use
Estes exemplos não obstante, o uso de PROMs não é generalizado nos EUA, em parte devido aos desafios de recolher e usar essas informações de uma forma que não perturbe o fluxo de trabalho dos clínicos. Outra razão importante é que, geralmente, os clínicos não são capazes de cobrar pelo tempo gasto em pesquisas de campo ou na interpretação de tais dados. Também é difícil ligar os resultados relatados pelos pacientes a tratamentos específicos, uma vez que muitos factores – incluindo a conformidade dos pacientes e os factores sociais – influenciam os resultados. Os provedores podem não ver o valor nos relatórios de resultados, ou não ter a formação ou os recursos para saber como fazer uso eficaz deles.
Para superar alguns desses desafios, “precisamos demonstrar que é viável coletar esses dados em uma base ampla – não um estudo de pesquisa em pequena escala”, diz Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., presidente e CEO do Fórum Nacional de Qualidade. “Então precisamos começar a transmitir essas informações a clínicos e pacientes e demonstrar como elas podem ser melhor usadas para informar as decisões de cuidado. Em terceiro lugar, precisamos de transferir os dados dos resultados para ajudar a avaliar o desempenho dos sistemas integrados de prestação de cuidados, como os ACOs”.
Para promover um uso mais difundido, muitos dizem, as pesquisas também devem ser fáceis de serem concluídas pelos pacientes, por exemplo, através de aplicativos para smartphone, ferramentas baseadas na Web ou até mesmo em quiosques de farmácias. Os dados de PROMs também precisam ser fáceis de serem apresentados no ponto de atendimento, diz Chris Weiss, co-fundador e presidente da Dynamic Clinical Systems, um fornecedor de software e serviços de gerenciamento de PROMs. “Os fornecedores de registros eletrônicos de saúde precisam tratar os PROMs como resultados de laboratório ou qualquer outra coisa que esteja armazenada nos registros – mais do que questões secundárias pontuais”.
Finalmente, os clínicos devem reconciliar-se com a natureza necessariamente imprecisa dos relatórios dos pacientes. “Há erros em cada exame de sangue que encomendamos, cada exame que fazemos – lidamos com isso todos os dias no mundo clínico”, diz Darren Dewalt, M.D., M.P.H., professor associado de medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill e pesquisador de PROMs. “Os PROMs ainda podem fornecer uma compreensão estruturada das condições dos pacientes, mais do que apenas histórias narrativas”.
PROMIS: Um Modelo Nacional
Envolvimento futuro de PROMs é esperado que se baseie no Sistema de Informação de Medição de Resultados de Pacientes Reportados dos Institutos Nacionais de Saúde (PROMIS), um programa iniciado em 2004 que reuniu clínicos, pesquisadores e pacientes para definir e validar PROMs para o cuidado de pacientes com HIV, câncer e deficiências, entre muitas outras doenças e condições. O objetivo do PROMIS é criar medidas mais precisas e reduzir o número de questões necessárias para torná-las mais viáveis para uso na prática clínica.
As medidas, que são de domínio público para uso por pesquisadores e organizações de saúde, foram desenvolvidas em vários domínios diferentes do bem-estar, como dor, fadiga, depressão e funcionamento social ou físico. Cada domínio inclui vários itens a partir dos quais os usuários podem selecionar o tipo e o número mais apropriado, e depois se enrolar para criar uma pontuação geral – permitindo flexibilidade no uso para diferentes condições e possibilitando testes adaptativos computadorizados, nos quais os pacientes recebem as perguntas mais apropriadas, com base nas respostas às perguntas anteriores.
Dewalt está testando as medidas de PROMIS entre quatro grupos de pacientes pediátricos: crianças com doença falciforme (SCD), que causa episódios agudos de dor; aqueles com síndrome nefrótica, uma doença dos rins que causa mau inchaço; aqueles com asma; e aqueles com câncer que estão sendo submetidos à quimioterapia. “Estamos tentando ver como os PROMs mudam com variações nessas condições e seus sintomas”, diz Dewalt. “Eles estão detectando diferenças importantes, como a diminuição dos efeitos colaterais após a quimioterapia, ou uma mudança na fadiga em ansiedade após uma criança com SCD se recuperar de uma crise de dor? E quão importante é uma mudança, do ponto de vista das crianças”.
As crianças têm estado envolvidas no desenvolvimento e validação das medidas PROMIS. Por exemplo, Dinesh Khanna, M.D., M.S., professor associado de medicina da Universidade de Michigan, outro pesquisador da PROMIS, ajudou a conduzir grupos focais e entrevistas cognitivas com pacientes com doenças gastrointestinais, como a síndrome do intestino irritável, para ver se a abordagem conceitual da medida alcançada validou a face e o conteúdo (ou seja, fez sentido e é abrangente). Entre outras coisas, as respostas dos pacientes ajudaram a afinar uma questão sobre diarreia (os pacientes notaram distinções entre fezes soltas e frequência) e a diferença entre o aspecto de inchaço e a sensação de inchaço.
Pesquisa de Eficácia Comparativa
As medidas de resultados relatadas pelos pacientes serão essenciais para o trabalho do Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados no Paciente (PCORI), segundo Sherine Gabriel, M.D., M.Sc., professora de medicina e epidemiologia da Clínica Mayo e presidente do comitê de metodologia do PCORI. “A motivação por trás da criação do PCORI foi mudar a forma como fazemos pesquisa médica, focando muito mais nas necessidades dos pacientes e no que é importante para eles”, disse ela. O PCORI publicará um relatório em maio de 2012, identificando métodos para melhorar as medidas necessárias para a pesquisa de eficácia comparativa. O relatório incluirá uma avaliação das atuais medidas de resultados relatados pelos pacientes e fornecerá orientações sobre seu uso potencial.
O Registro Conjunto Nacional do Reino Unido oferece um modelo para o uso de PROMs na pesquisa de eficácia comparativa. Desde 2002, o Registro Articulado tem coletado dados sobre todas as próteses de quadril, joelho e tornozelo que acontecem na Inglaterra e no País de Gales. Os dados de resultados – incluindo taxas de revisão, ou taxas de cirurgias de seguimento necessárias para remover e substituir um implante falhado, bem como os dados de mortalidade – são rastreados durante oito anos após a cirurgia inicial e publicados em relatórios públicos anuais. Os objetivos do esforço são melhorar a segurança do paciente e os resultados clínicos, fornecendo informações sobre a eficácia comparativa de diferentes técnicas e procedimentos de substituição de articulações, e para informar a tomada de decisão do paciente. Por exemplo, os dados dos resultados permitiram a retirada voluntária de um sistema de prótese de quadril pelo seu fabricante, e apoiaram uma investigação sobre revisões devido a aparentes reações de tecidos moles em pacientes que receberam próteses de quadril “metal sobre metal”.
Passos seguintes
Alguns especialistas sugerem que a transferência dos dados dos resultados relatados pelos pacientes a nível organizacional, regional ou mesmo nacional e entre diferentes populações de pacientes – é a forma mais promissora de fazer uso das PROMs para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde. Na prática, os dados das PROMs podem permitir aos clínicos identificar os pontos fortes e fracos dos cuidados prestados e comparar os seus resultados com os das organizações homólogas (por exemplo, o sucesso que têm tido em controlar a asma ou encorajar os pacientes com diabetes a mudarem o seu estilo de vida).
As organizações de cuidados responsáveis podem estar bem posicionadas para usar PROMs dessa forma, diz Sarah Scholle, Dra.P.H., vice-presidente assistente do Comitê Nacional de Garantia de Qualidade. “Os PROMs são suficientemente próximos do paciente para ter um efeito em seus cuidados, mas grandes o suficiente para ter bons tamanhos de amostra”, diz ela. “E com os ACOs você pode olhar para a responsabilidade pelo cuidado geral – por exemplo, para a substituição das articulações não apenas a cirurgia, mas o acompanhamento, a terapia, todo o espectro de serviços – que afeta os resultados do paciente”.
O interesse nos resultados relatados pelo paciente vai de mãos dadas com o foco do Triplo Objetivo em melhorar não apenas a qualidade dos cuidados, mas a saúde dos pacientes e das comunidades (ao mesmo tempo em que reduz os custos). E o foco dos PROMs nos resultados funcionais repercute nos pacientes, diz Mary Barton, M.D., M.P.P., vice-presidente da NCQA para a medição de desempenho: “Estas são coisas que importam para os pacientes; sinto-me melhor? A minha mãe pode subir as escadas depois da cirurgia do quadril?”