Discussão
PubMed e MEDLINE foram concluídas as pesquisas usando os termos 2 MeSH varicela e varicela zoster virus infecção, com preferência para artigos de revisão publicados após 1995. As referências de artigos foram pesquisadas manualmente para publicações relevantes.
A incidência de PV no Canadá diminuiu substancialmente com a implementação de programas de vacinação de rotina contra a varicela na população pediátrica nas províncias e territórios entre 2000 e 2007.2 A incidência anual de PV diminuiu de 214,3 casos por 100 000 antes da vacina para 3,1 casos por 100 000 entre 2011 e 2015.2 As crianças se beneficiam de taxas de proteção de 94,4% e 98,3% após uma única dose e uma segunda dose de vacina contra a varicela, respectivamente.5 Este declínio na incidência de PV resultou na diminuição da suspeita e das taxas de detecção entre os clínicos.6
Varicella-zoster virus é altamente contagioso e é transmitido através de gotículas transportadas pelo ar ou contato direto com fluido vesicular.4 A transmissão de VZV pode ocorrer tanto de PV quanto de HZ. O indivíduo afetado é infeccioso desde 2 dias antes do início da erupção cutânea e permanece infeccioso até que todas as vesículas apresentem crosta (normalmente 5 dias após o início da erupção).4 O período de incubação do VZV é de 10 a 21 dias.7
Um consultório médico de família é frequentemente o primeiro lugar que os pacientes visitarão quando doentes, por isso é importante que os médicos de família reconheçam o PV precocemente para evitar a transmissão a outros pacientes. A transmissão nosocomial de VZV é principalmente por via aérea.8 O reconhecimento precoce é crucial não só para prevenir a transmissão, mas também para prevenir efeitos potencialmente fatais em outras pessoas, como mulheres grávidas e seus fetos. As taxas de mortalidade por PV são mais elevadas em mulheres grávidas do que em mulheres não grávidas, e as potenciais complicações maternas incluem pneumonite respiratória.9 Complicações fetais podem incluir malformações congênitas da síndrome varicela congênita ou falência de múltiplos órgãos em recém-nascidos, especialmente se a infecção por PV ocorrer durante as semanas gestacionais 13 a 20,5
A varicela primária apresenta-se com pápulas e vesículas pruriginosas discretas em diferentes estágios evolutivos, com a descrição clássica “gota de orvalho em uma pétala de rosa “10. Clínicos mais jovens podem não estar familiarizados com a apresentação da PV, pois sua incidência diminuiu.6,11 A varicela primária é geralmente vista em indivíduos não vacinados suscetíveis, mas também pode estar presente em indivíduos que já haviam sido previamente vacinados, o que é referido como “varicela invasora “12. Em populações de alto risco, como indivíduos imunodeficientes ou grávidas, a PV pode se disseminar e envolver sistemas de múltiplos órgãos.4 A PV disseminada está associada a alta morbidade e mortalidade, com complicações incluindo miocardite, gangrena, hepatite e glomerulonefrite.13 Hepatite e glomerulonefrite provavelmente ocorreram neste paciente.
O diagnóstico diferencial neste paciente inclui HSV disseminado ou HZ disseminado. O HSV disseminado apresenta-se tipicamente com vesículas dolorosas e agrupadas em uma base eritematosa confluente. Varicela primária e achados histopatológicos de HSV disseminados de uma biópsia de pele podem parecer idênticos, portanto a reação em cadeia da polimerase viral do fluido vesicular é necessária para diferenciar os 2 vírus.14 Herpes zoster tipicamente apresenta-se com vesículas agrupadas em uma distribuição dermatomal unilateral. A HZ disseminada pode envolver múltiplos dermatomas e pode ser bilateral. No entanto, o envolvimento dérmico permanece visível e ajudará no diagnóstico. Enquanto a disfunção hepática isolada pode ocorrer em adultos com PV, a apresentação concomitante de doença renal aguda sobre crônica, nível de consciência flutuante e disfunção hepática no paciente apresentado neste caso sugere PV disseminada. Uma punção lombar e ressonância magnética cerebral foram contra-indicadas devido ao marcapasso do paciente e à erupção cutânea excessiva na coluna vertebral.
Para indivíduos suscetíveis que são saudáveis, não grávidas e com mais de 12 meses de idade, a vacina contra varicela pode ser administrada até 5 dias após a exposição para prevenir ou reduzir a gravidade da PV.5 Para indivíduos não-imunes que não são elegíveis para receber a vacina contra varicela, como bebês, mulheres grávidas ou indivíduos imunocomprometidos, um tratamento pós-exposição alternativo é a varicela zoster imunoglobulina.5 Se a varicella zoster imunoglobulina não for bem sucedida na prevenção da PV, ela ainda pode reduzir a gravidade da doença se administrada dentro de 10 dias após a exposição.5 A varicella zoster imunoglobulina é mais eficaz se administrada dentro de 4 dias após a exposição.5
Acyclovir é a opção de tratamento de primeira linha para PV para prevenir a progressão da doença, prevenir complicações e acelerar a recuperação. O aciclovir é tipicamente usado nas populações de alto risco descritas,15 mas o uso do aciclovir em crianças imunocompetentes tem mostrado resultar em menor duração da doença, menos lesões cutâneas e cura acelerada das lesões.16 O aciclovir deve ser considerado em todos os indivíduos independentemente do estado imunológico ou gravidade da doença.17