Deși antibioticele sunt cel mai bun tratament inițial, intervenția chirurgicală este justificată atunci când un copil prezintă:
- afectare vizuală, oftalmoplegie completă sau abces bine definit la prezentare sau
- fără ameliorare clinică clar aparentă până la 24 de ore (puterea recomandării : C, bazată pe studii de serie de cazuri orientate către pacienți).
Obiectați terapia antimicrobiană către agenții patogeni comuni asociați cu factorii predispozanți pentru celulita orbitală, cum ar fi sinuzita – și acordați atenție modelelor locale de rezistență (recomandare de recomandare: C, bazată pe serii de cazuri orientate către pacienți).
Factori de risc rari, dar serioși
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Incidența celulitei periorbitale legate de Haemophilus influenzae pare să se fi prăbușit odată cu apariția vaccinului Hib. Și, deși nu au fost publicate date la nivel național, seriile de cazuri susțin observația mea clinică potrivit căreia incidența generală a celulitei periorbitale a scăzut și ea.
Apărutarea vaccinului pneumococic heptavalent poate contribui și mai mult la rarefierea binevenită a acestuia. țineți cont de această bacteriologie în schimbare – împreună cu modelele locale de rezistență – atunci când luați în considerare acoperirea cu antibiotice.
Când mă confrunt cu un caz rar de celulită periorbitală, iau întotdeauna în considerare factorii de risc care pot schimba managementul meu, cum ar fi statutul de imunizare și asplenia. De asemenea, meningita este o complicație rară, dar gravă, așa că țin cont și de factorii de risc pentru meningită, cum ar fi imunosupresia, traumatismul coincident sau un răspuns slab la terapia medicală inițială.
În cele din urmă, orice întrebare privind implicarea orbitală ar trebui să determine un consult de urgență.
Rezumat al dovezilor
Celulita orbitală este o infecție gravă a țesuturilor moi din copilărie cu etiologii foarte diferite.
- Celulita periorbitală (sau preseptală) este sinonimă cu celulita orbitală în stadiul I, în care există indurație, eritem, căldură și sensibilitate a țesuturilor moi periorbitale, de obicei secundară inoculării externe, dar inflamația nu se extinde în orbita osoasă.
- Celulita orbitală în stadiile II, III și IV sunt infecții progresiv mai invazive care, în general, provin din sinusuri; ele pot implica zona retro-orbitală. Aceste stadii ale celulitei orbitale pot determina proptosis, scăderea acuității vizuale sau pot apărea ca abcese pe tomografia computerizată.1,2
Tratament în etape
Au fost publicate numeroase studii retrospective ale celulitei orbitare în stadiile II-IV cu relativ puțini subiecți și mici serii de cazuri prospective cu teme comune pentru recomandările de management:
- antibiotice intravenoase precoce (probabil pentru un pacient internat) și
- implicarea specialiștilor în otorinolaringologie și oftalmologie.
Niciun studiu comparativ nu a fost finalizat pentru a evalua eficacitatea regimurilor antimicrobiene specifice.
Antibiotice orale. În primul rând, tratați celulita orbitală în stadiul I cu antibiotice orale.
IV antibiotice. Modificați tratamentul la antibiotice intravenoase atunci când nu există o ameliorare în 24 de ore sau dacă descoperiți orice caracteristică a unei celulite orbitale mai severe.
Managementul medical al celulitei orbitale în stadiile II-IV cu antibiotice intravenoase este standardul actual de îngrijire până când este clar că este prezent unul dintre următoarele:
- lipsa de ameliorare în 24 până la 48 de ore
- afectare vizuală
- oftalmoplegie completă sau
- abces periostal bine definit.1,2
Chirurgie. Pentru cazurile refractare, va fi probabil necesară decompresia chirurgicală.
Probe. O serie mică de cazuri (n=9) a găsit 21 de copii internați în spital pentru celulită preseptală, dintre care 4 au fost diagnosticați ulterior cu celulită orbitală. A existat un total de 9 cazuri de celulită orbitală; cu toate acestea, doar 1 a necesitat un management operator al celulitei orbitale.3 Într-un studiu prospectiv de evaluare a managementului medical (n=23), 87% dintre pacienți au răspuns la antibiotice intravenoase.4 Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic pe termen lung în ceea ce privește abcesele subperiostale (ca o complicație a celulitei orbitale) într-un alt studiu retrospectiv care a comparat managementul medical cu cel chirurgical.5
Obiectați agenții patogeni probabili
Direcționați terapia antimicrobiană către agenții patogeni comuni pentru sursele probabile de infecție, acordând atenție modelelor locale de rezistență și agenților patogeni asociați de obicei cu sinuzita (TABEL).1,2,6-8
O serie retrospectivă de cazuri de 94 de pacienți de toate vârstele din China a implicat Staphylococcus aureus și specii streptococice pe baza culturilor prelevate din purulența oculară și abcese.6 O altă serie retrospectivă de cazuri de la Vanderbilt (n=80) a constatat că streptococii sunt cea mai frecventă cauză, pe baza culturilor de sânge și de plăgi în epoca vaccinării anti-Hib; cu toate acestea, doar 12 plăgi au dat culturi pozitive.7
TABLĂ
Alegeți antibioticul pe baza cauzei și a agentului patogen probabil1,2,6-8
| EVENIMENT ANTECEDENTE | PATOGENI PROBABILI | CELE MAI BUNE MEDICAMENTE | |
|---|---|---|---|
| Sinuzită acută | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicilinaza | .peniciline rezistente la peniciline |
| Traumatisme | Staphylococcus aureus Grupa A β-streptococi hernolitici Preocupare din ce în ce mai mare pentru S aureus rezistent la meticilină |
Peniciline rezistente la penicilinază Cefalosporine de primă generație Considerați medicamentele adecvate pentru meticilina-S aureus rezistent la meticilină |
|
| Sinuzită cronică | Anaerobe | Metronidazol Clindamicină |
.